校正番号 - 日本建筑总合试验所.doc

依頼番号　　　　　－　　　　－ 受　　付　平成　　　年　　　月　　　日 報　　告　平成　　　年　　　月　　　日 校正依頼書 　　　　　　　　　　　 一般財団法人　日本建築総合試験所 殿 依　　頼　　者 会社名 フリガナ 社　　印 住　所 フリガナ (〒 ) 担当者 所 属 名 (部課名) 氏　名 所属先住所 (〒　　　　　　) TEL (　　 　－　　 　－　 　　) FAX (　　 　－　　 　－　 　　) E-mail (　　 　　　　 　　　 　　) 校正品目 （仕様等） 【JCSS校正】 □ 力試験機　　　　　 　　　□ 電子天秤　　　　　　　　　□ ノギス □ マイクロメータ　　　　　　□ ダイヤルゲージ　　　 　 【一般校正】 　 □ 温度計 　　□ (　　　　　　　 )　　 　　□ (　　　　　 　　)　 校正項目 （校正方法） 校正品目数 （商品名等） 校正品目持込日 平成　　　年　　　月　　　日 校正品目引取日 平成　　　年　　　月　　　日 校正希望日 平成　　　年　　　月　　　日 　　～　　平成　　　年　　　月　　　日 証明書の受領 来所　　　　郵送 その他必要事項 ?銀行振込みの場合は振込予定日をご記入下さい。 振込予定日；平成　　年　　月　　日 註)振込予定日は請求書受領日の翌月末までをご記入下さい。 校正実施予定日 年 月 日 証明書発行予定日 年 月 日 (一財)日本建築総合試験所記入欄 ＊業務課記入欄　　　　　　　　 ＊計測器校正室記入欄 課 長 主　査 担　当 技管記入（指名） 技　術 管理者 主　任 校正員 打合担当 校正担当 （主任） 受付手続きが完了しましたので、校正依頼書控(コピー)を提出いたします。 校正料金 証明書発行日 請求額 現金 ： 振込 ：( ) 入金額 前受 ： 売上 ： 未収 郵送　 手渡：( 　 ) 依頼番号：　 ノギスの校正条件等仕様書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日 校正内容 □ JCSS 校正【当所手順書による（文書管理番号：CP-L01又はCP-L02）】 □ その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 校正箇所 □　外側用測定面 □　内側用測定面 校正終了確認 □ 校正実施場所 □　現地【依頼者事務所など】＊ □　GBRC機器校正室 種　　類 　 機器番号 　 製造者名 　 測定範囲 (最大測定長) 　　　　　　　　　　　　　　mm 目量，最小表示量， 最小読取値 　　　　　　　　　　　　　　mm 指示計，目盛 □ ディジタル　　　　　　　　　　□ アナログ（バーニヤ） □ アナログ（ダイヤル）　　 　 　 微動送りの 有　　　無 　□　有　　　　　　　　　　　　　 □　無 備考 　 ◎ノギスを調整した場合、調整前の指示値を校正証明書に記載する。 　　□　必要　　　，　　□　不要 （注）＊；校正場所が現地の場合は、下記についてご協力をお願い致します。 　　　　　　　　?ノギスは前日から校正場所に静置し、温度ならしの実施をお願い致します。 ?複数のノギスを校正する場合は、事前に校正場所に集約をお願い致します。 計測器校正室記入欄 校正結果報告　　□　　　　　異常の報告　　□ その他　　　　　□ （注）上記記載事項とノギスの仕様等が異なるときは、校正をお断りする場合があります。 依頼番号：　 マイクロメータの校正条件等仕様書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 校正内容 □ JCSS 校正【当所手順書による（文書管理番号：CP-L04又はCP-L05）】 □ その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 校正終了確認 □ 校正実施場所 □　現地【依頼者事務所など】＊ □　GBRC機器校正室 種　　類 　 機器番号 　 製造者名 　 測定範囲 (最大測定長) 　　　　　　　　　　　　　　mm 目量,最小表示量 　　　　　　　　　　　　　　mm 指示計，目盛 □ ディジタル　　　　　　　　　　□ アナログ（シンブル） □ アナログ（カウンタ）