介入治疗—病例报告表.docVIP

入选期 病人基本资料 出生日期： 年龄： 性别：男□；女□ 体重： 身高： ECOG评分： 既往病史： 乙肝病史：无□有□； 年 丙肝病史：无□有□； 年 糖尿病病史：无□有□； 年 接诊医生： 记录人： 入选期 （常规实验室检查） 指 标 测定值 单位 临床意义判定* 1 2 3 4 血常规 检查日期： 年 月 日 红细胞计数 g/L 血红蛋白 ×1012/L 白细胞计数 ×109/L 中性粒细胞计数 g/L 血小板计数 (－) 肝肾功血液生化 检查日期： 年 月 日 谷丙转氨酶ALT U/L Child分级 ECOG评分 谷草转氨酶AST U/L 碱性磷酸酶AKP U/L 谷氨酰胺转氨酶γ-GT U/L 白蛋白ALB g/L 总胆红素TBIL μmmol/L 直接胆红素DBIL μmmol/L 胆碱酯酶CHE 尿素氮BUN mmol/L 肌酐Cr μmmol/L 出凝血功能 检查日期： 年 月 日 凝血酶原时间PT S 国际标准化比INR Μg/L 肿瘤标志物 检查日期： 年 月 日 AFP (特殊检查) 上腹部CT检查 检查日期： 年 月 日 检查报告： 肿瘤数目： 肿瘤大小： 门脉高压：无□有□ 门静脉癌栓：无□有□；主干□左支□右支□ 肝硬化：无□有□ 腹水：无□有□ 补充： 临床评价 1 正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作 介入治疗术后 （实验室检查） 指 标 测定值 单位 临床意义判定/毒副反应分级 1 2 3 4/ 1 2 3 4 5 血常规 检查日期： 年 月 日 红细胞计数 g/L / 血红蛋白 ×1012/L / 白细胞计数 ×109/L / 中性粒细胞计数 g/L / 血小板计数 (－) / 肝肾功血液生化 检查日期： 年 月 日 谷丙转氨酶ALT U/L Child分级 ECOG评分 谷草转氨酶AST U/L 碱性磷酸酶AKP U/L 谷氨酰胺转氨酶γ-GT U/L 白蛋白ALB g/L 总胆红素TBIL μmmol/L 直接胆红素DBIL μmmol/L 胆碱酯酶CHE 尿素氮BUN mmol/L / 肌酐Cr μmmol/L / 出凝血功能 检查日期： 年 月 日 凝血酶原时间PT S / 国际标准化比INR Μg/L / 肿瘤标志物 检查日期： 年 月 日 AFP / (特殊检查) 上腹部CT检查 检查日期： 年 月 日 检查报告： 肿瘤数目： 肿瘤大小： 门脉高压：无□有□ 门静脉癌栓：无□有□；主干□左支□右支□ 肝硬化：无□有□ 腹水：无□有□ 补充： 临床评价 1 正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作 毒副反应分级1 2 3 4 5 （NCI CTC 3.0标准） 附 合并糖尿病患者实验室检查： 入选期 指 标 测定值 单位 临床意义判定* 1 2 3 4 检查日期： 年 月 日 糖化血红蛋白HbA1c □ □ □ □ C-肽GPS Ng/ml □ □ □ □ 胰岛素IRI ΜU/ml □ □ □ □ 血糖Glu mmol/L □ □ □ □ 糖尿病抗体 胰岛细胞抗体1CA9（120KD） ( ) □ □ □ □ 胰岛细胞抗体1CA9（64KD） ( ) □ □ □ □ 胰岛细胞抗体1CA9（40KD） ( ) □ □ □ □ 谷氨酸脱羧酶抗体GADA ( ) □ □ □ □ 胰岛素抗体1AA ( ) □ □ □ □ □ □