慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断.docVIP

慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断 心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”。心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状。人们一直希望找到一些客观的指标检测来对急性冠脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测。近十年来肌钙蛋白、B型利钠肽等心脏标志物在临床中得到广泛深入的研究和应用，新的心脏标志物相继被发现。心脏标志物的临床研究与应用极大促进了心血管疾病诊治水平的提高。 同时，心血管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因。据中华肾脏病学会透析移植登记报告和侯凡凡等的调查，我国透析患者约51％死于心、脑血管疾病，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病(CAD)的患病率为16．5％，左心室肥厚(LVH)为58.5％，充血性心力衰竭(CHF)27.7%。近年由于透析疗法的普及，我国透析患者数正以每年1 1％的速度递增，透析患者的生存时间也逐年延长，慢性肾脏患者心血管疾病的防治已刻不容缓。调查结果证实，在慢性肾脏病早期已存在促进心血管疾病发生、发展的危险因素，处于第2—3期轻度肾功能减退的患者，左心室肥厚和CHF的患病率显然已十分惊人，高达41.2％的轻度肾功能减退患者合并LVH，13.8％有充血性心衰的临床证据。GFR每降低10ml／min／1.73m ，心血管疾病的危险性增加5％，慢性肾脏病患者心血管疾病的发生可能比以往认识的更早，早期评价心脏功能对患者治疗及改善预后非常重要，心肌标志物的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助。美国食品药品管理局( FDA)已经批准通过cTnT作为ESRD患者对于所有原因所致死亡的危险分层的生物标志物。 一、心肌肌钙蛋白——心肌损伤的灵敏生物标志物 急性缺血性心脏病近年来在我国有明显增加增加的趋势，典型的病例可以根据病史、症状及心电图的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有25％的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50左右的AMI患者缺乏ECG的特异性改变。在这种情况下心肌损伤标志物的检测在诊断AMI时就尤为重要。 七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤标志物是“心肌酶谱”，但敏感性和特异性不能满足临床需求，特别是所有的酶学指标均不能有效诊断“微小心肌损伤（MMD）。九十年代CK-MB质量的检测，确定了这一指标在AMI中不可替代的作用。九十年代以后，发现了一些早期诊特断的标志物和特异性、敏感度都较佳的标志物，专家们提出了急性冠状动脉综合征（ACS）的概念。ACS是指动脉粥样斑块形成，致冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛，或为AMI，甚至心律失常导致死亡。心肌标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物。 一、心肌肌钙蛋白的临床应用 心肌肌钙蛋白（cTn）由心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C三种不同基因的亚基组成，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。cTn被认为是目前ACS诊断最特异的生化标志物，它具有出现早、诊断窗宽、增高幅度大等优点，对于冠状动脉疾病患者，即便ECG或其他检查阴性，只要cTn增高，应视为高度危险性： 早期诊断AMI最好的标志物 AMI发病后3～6小时升高，10～120小时内敏感度100％。相比ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），心肌肌钙蛋白对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断更有价值。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第99 百分位点值，并有心肌缺血的表现（症状、ECG 的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。 对UAP的诊断 UAP患者常有MMD发生，但又达不到AMI的诊断标准，经治疗后约2/3以上转阴，说明心肌细胞是一过性损伤或微小损伤，与AMI有本质区别。根据新的ACS诊断标准，伴有缺血症状和缺血不适的ACS患者通过检测cTnT T有无升高可以进行不同的疾病分级：ACS患者cTnT的升高可帮助诊断NSTEMI（非ST段抬高心梗） ，而正常的Troponin T的数值可帮助诊断不稳定型心绞痛。 评估梗塞面积 cTn后期峰值与梗塞面积相关，cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。 围手术期心肌受损程度的评估 由于其他心肌标志物的心肌特异性不如cTn，故cTn被用来评估围手术期心肌受损程度。 cTnT用于透析病人