小学生心理健康档案.doc

泗阳县中小学生 心理健康档案 学校: 年级 班 姓名: 时间: 年 月 日 学生心理档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年月日 民族 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 兴趣与特长 个人病史 2、家庭情况 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 是否独生子女 居住环境 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 家庭气氛 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 学年度第 学期学生心理健康检测 （1）、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影响学生个人生活重大事 件 家庭成员死亡: 父母离异 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 （2）、困惑与烦恼 （3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日  学年度第 学期学生心理健康检测 （1）、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影响学生个人生活重大事 件 家庭成员死亡: 父母离异 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 （2）、困惑与烦恼 （3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日  学年度第 学期学生心理健康检测 （1）、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影响学生个人生活重大事 件 家庭成员死亡: 父母离异 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 （2）、困惑与烦恼 （3）、心理健康检测综合评价