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国立高雄应用科技大学图书馆专任教师、教官、职工与退休教
國立高雄應用科技大學圖書館
專任教師、教官、職工 與退休教職員工眷屬
入館及借書申請表
1.申請日期
眷屬 2.眷屬姓名
3.身分證字號
1.通訊地址
2.聯絡電話
3.教職員工姓名
所屬教職 4.教職員工身分證字
員工 號
5.教職員工服務單位 □在職□退休
6.與眷屬關係限身分(
證有登載之配偶及 □父母□配偶 □兒女 請勾選( )
直系親屬)
□我已閱讀並同意 「國立高雄應用科技大學圖書館個人資料蒐集告知暨同意書」
本人保證以上填註資料一切屬實，並對眷屬使用圖書館之行為負一切責任。
教職員工簽名： 眷屬簽名：
備註：
(1)所有欄位均必須詳細填寫。
(2)依本館借書規則，眷屬借書冊數所屬教職員工合併計算。
專任教師 、教官及眷屬 45冊 42 天 得續借 六次，每次期限42 天
職工及眷屬 20冊 30 天 得續借 六次，每次期限30 天
退休教職員工及眷屬 10冊 30 天 得續借一次，期限 30 天
(3)填妥本申請表後，應由教職員工本人持服務證親自到館辦理；14 歲以下尚無身分
證者，除填寫申請表外，另繳交一吋人頭照片壹張，背後註明姓名及身份證字號，
以製作眷屬借書證。(本館將儘快製作完成後通知領證)
(4)若辦證相關資料已具備並當場審核通過，申辦當日即可入館與借書。
(5)爾後眷屬到館請憑本人身分證或 (14歲以下尚無身分證者)眷屬借書證刷卡入館及
借書。
(6)本館提供眷屬相關服務，悉依本館規定辦理，請參考本館網頁。
※本表單保存六個月後銷毀
National Kaohsiung University of Applied Sciences Library
Dependents of Full-Time Instructors, Military Instructors, Staff,
and Retired Instructors
Library Entrance and Book Loan Application
1. Date of Application
Dependents 2. Name of Dependent
3. ID Card Number
1. Mailing Address
2. Telephone
3. Faculty and Staff
4. Faculty or Staff ID
Affiliated Number
Faculty and 5. Faculty or Staff □Presently Employed □Retired
Staff Affiliated Unit
6. Relation to
Dependent (limited
to spouses listed on □Parent □Spouse □Child (please check one.)
ID
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