七血压测量法护理评价1评价患者的病情年龄基础血压值.docVIP

七、血 压 测 量 法 （一）护理评估 1.评估患者的病情、年龄、基础血压值、运动及情绪、治疗等情况。测量前有吸烟、运动、情绪激动时休息15～30分钟再测。 2.评估肢体活动度、功能障碍情况。 （二）护理计划 预期目标： 1.患者理解测血压的意义，愿意合作。 2.测量值准确，与病情相符。 （三）护理实施 1.流程简图： 准备 → 检查血压计 → 携物至床前 → 核对、解释 → 测血压 → 操作后整理 → 记录 2.操作步骤： 项目 内 容 分值 评分标准 扣分 准备 质量 标准 (7分) 1.操作者准备：着装整洁（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩。 3 服装、鞋帽不整洁 未洗手 未戴口罩 1 1 1 2.用物准备：血压计、听诊器、记录单、笔。 4 用物多或少一项 1 实施 质量 标准 (68分) 1.检查血压计：检查血压计盛装水银的玻璃管有无破损；打开水银槽水银柱是否保持在“0”处；橡皮管和输气球是否老化、漏气。 4 检查错或少一项 1 2.携用物至床边（血压计要平端或放治疗盘内端着）。 2 拿取血压计方法不正确 2 3.核对床号、姓名，询问有无高血压病史。向患者解释目的、配合方法，取得患者的配合。 6 未核对 未询问高血压病史 未做好解释 2 2 2 4.测量血压 （1）患者准备： 项目 内 容 分值 评分标准 扣分 实施 质量 标准 (68分) ①患者取坐位或仰卧位，前臂伸展与心脏处于同一水平。 4 体位不正确 肱动脉、心脏未处于同一水平 2 2 ②协助患者脱下一侧衣袖或衣袖卷至肩部，露臂，以不影响动脉血流为准。 4 袖口过紧 4 ③伸直肘部，手掌平放向上。 3 手臂位置（肱动脉）与心脏未在同一水平 3 （2）放平血压计于上臂旁，打开水银槽开关。 4 血压计放置不平稳 未打开水银槽开关 2 2 （3）缠袖带：打开输气球气门，驱尽袖带内空气，气袋中部对着肱动脉，袖带下缘距肘窝2～3cm，平整无折松紧适宜地缠于上臂中部，松紧以能放入1指为宜，袖带末端整齐地塞入里圈内。 6 未驱尽袖带内空气 袖带放置位置不正确 袖带过松或过紧 2 2 2 （4）戴听诊器，于肘窝内侧摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动处（禁止放在袖袋内），一手稍加固定。 4 听诊器未贴紧肱动脉搏动处 听诊器放于袖袋内 2 2 （5）注气：另一手关紧输气球阀门，握加压气球均匀充气。打气至肱动脉搏动音消失，然后再稍充气，使水银柱再上升20～30mmHg。 9 未关闭气门 打气力量不均匀 动作不熟练 充气不足或过多、过猛 2 2 2 3 （6）放气：缓慢放气，放气速度适宜，以水银柱每秒下降4mmHg（0.5kPa）为宜，视线与汞柱上端平齐，注视刻度。 5 放气速度过快过慢 视线未与汞柱上端平齐 3 2 （7）判断：听肱动脉出现第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压。当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度即为舒张压。 3 未听清 3 （8）测量后整理 ①测量毕，排尽袖带内空气，解开袖带，卷好袖带。 2 未排尽袖带内空气 未卷好袖带 1 1 项目 内 容 分值 评分标准 扣分 实施 质量 标准 (68分) ②将血压计盒盖向右侧倾斜45度角，使玻璃管内的水银全部流入水银槽内，关闭水银槽开关。 4 未关闭水银槽开关 关闭后玻璃管内仍有水银 2 2 ③气球、袖带放入血压计固定位置，关闭血压计。 3 气球、袖带未放好 未关闭血压计 1 2 ④协助患者穿好衣服，取舒适的体位。 2 未协助患者穿好衣服 患者体位不舒适 1 1 5.记录结果（收缩压/舒张压mmHg）。 3 记录方法不正确 3 评价 质量 标准 (15分) 1.操作熟练。 3 操作不熟练 3 2.测量结果准确。 5 测量值不准确 5 3.测量过程中患者有安全感、舒适感。 2 态度不够和蔼，患者有不适 2 4.时间：3分。 5 每超时15秒 1 理论 提问 (10分) 1.测量血压的注意事项。 2.测量血压的目的。 3.测量血压时影响血压值准确性的因素。 10 答错或缺一项 1 （四）注意事项 1.密切监测高血压患者，做到四定：定时间、定体位、定部位、定血压计。 2.袖带不宜过宽或过窄。袖带缠裹松紧适宜，以能放入1指为宜。 3.充气不可过猛，勿使水银柱超过玻璃管最高刻度。放气应快慢适宜，以水银柱每秒下降4mmHg（0.5kPa）为宜。 4.偏瘫、一侧肢体外伤或手术患者，应在健侧肢体测量血压。 5.发现血压听不清或异常应重新测量，将袖带内余气放尽，水银柱下降到“0”点，稍待片刻再测量。 6.血压计应定期检查。 （五）