压疮预防和皮肤护理常规.docVIP

压疮预防和皮肤护理常规 一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。 （1）使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间≥7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。 （2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。 （3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。 （4）高度危险者（Braden计分12分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。 （5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。 （6）危重病人每24h复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。 （7）压疮危险及压疮者标识：Braden计分12分用深红色压疮标识，12—14分用大红色压疮标识，14—16分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。 （8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。 （9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。 （10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。 （11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。 （13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。 （14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。 （15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。 （16）所有措施和结果都应该做好文字记录。 （17）建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。 （18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前，避免挂在耳后。对皮肤过敏者，在确定其低敏性后再更换胶布。在严重过敏又没有低敏胶布的情况下，建议只用生理盐水清洗，无菌纱布覆盖，网眼弹力绷带包扎固定即可。 二、预防外部机械力的副作用：压力、摩擦力和剪切力 （1）对任何一个处于压疮发生危险状态的个体都应该帮助其变换体位，前提是确保医疗安全。 （2）翻身的频率应该与整体治疗目标相一致。 （3）应完整记录翻身情况，正确的体位和翻身技巧对减小剪切力和摩擦力十分重要。 （4）正确的体位或减压实施（如枕头、泡沫）将骨突表面与坚硬的床面或其他表面隔开。应该确保任何减压支持系统的使用不受干扰。 （5）当给病人变换体位时应采用减少对骨突面受力的方式。 （6）在转运和变换体位时，应该使用辅助处理设施以减小剪切力。 （7）在所有护理环境中，评估为“有压疮发生危险”的个体应有一份书面计划，计划中包括使用压力重新分布的装置（设施）。 （8）由于坐椅子而处于压疮发生危险的病人应该给予正确的椅子高度，并额外增加减压装置。 （9）任何急性病和处于压疮发生危险的个体应该避免连续坐位。坐位时间根据个体治疗计划而调整，但一般不超过2h，适当的时候应鼓励病人尽可能自主变换体位。 纳雍县人民医院护理部 1