2013肾病年会报纸内容.docVIP

IgA肾病（2013年肾病年会） 刘志红 对IgA肾病患者而言，预示其预后较差的5个独立预测因素包括：蛋白尿、高血压、肾功能受损、低蛋白血症和高尿酸血症。 随访期间存在持续性蛋白尿（时间平均蛋白尿，TA-P）是发生肾功能衰竭的最强预测因素。与TA-P＜0.5g/L相比，TA-P为0.5~1g/L的患者与肾脏预后差（ESRD或估计的肾小球滤过率（eGFR）下降50%）的风险增加9.1倍相关。而TA-P＞1.0g/L的患者则与肾脏预后差的风险增加46.5倍相关。 肾小管萎缩和间质纤维化是预测IgA肾病转归的最有力病变，且其预测作用独立于患者的临床特征，而系膜细胞（M）和节段性肾小球硬化（S）对肾脏的存活率仅有微弱的影响。重复肾活检显示，经治疗后，大多数IgA肾病患者的毛细血管内细胞增生（E）、新月体（C）和肾小球坏死（N）均可发生可逆性改变。另，若重复肾活检发现新月体和肾小管坏死持续存在或再现，则提示肾脏的预后转归不良。 基于上述发现，为了解免疫抑制治疗对增殖性IgA肾病（即存在E、C或N病变的患者）的效果，开展了一项多中心随机对照研究，共计纳入140例经活检证实的IgA肾病患者，分别接受吗替麦考酚酯（MMF，1.5g/d）或泼尼松（0.6mg/kg/d，对照）治疗6个月，结果显示，MMF和泼尼松组患者的缓解率分别为84%和78%。在免疫抑制治疗期间，泼尼松组患者的库欣综合征发病率较高（56%对22%），此外，新诊断的糖尿病的发病率也显著提高（17%对2%）。这些结果提示，基于肾活检证实、存在增殖性病变的IgA肾病患者可以从免疫抑制治疗中获益；与泼尼松相比，MMF治疗所致不良反应较少。 陈香美：先明病因，而后施治——陈香美院士谈IgA肾病进展恶化防治 影响IgA肾病进展恶化的因素有哪些，对其发生机制的认识有哪些新进展？ 答：（1）临床上，肾脏灌注不足、肾毒性（或过敏性）药物的使用是肾脏病常见的加重因素。肾功能异常、难治性高血压（尤其是恶性高血压）和持续性大量蛋白尿时IgA身边进展恶化的独立危险因素。 （2）病理上，肾小球、肾小管间质、肾内血管病理改变严重的患者肾功能恶化快。Lee和Haas分级Ⅳ~Ⅴ级的患者比Ⅰ~Ⅱ级的患者预后差。牛津病理分型包含的系膜细胞增殖、内皮细胞增殖、肾小球节段性硬化或粘连、肾小管萎缩及间质纤维化肾IgA肾病预后不良的标志。新月体形成和毛细血管袢坏死是IgA肾病进展恶化的重要因素。伴有血栓性微血管病的IgA肾病，常伴有恶性高血压和较重的肾小球硬化及肾小管间质纤维化，具有不良的预后。 （3）IgA肾病发生发展的确切机制仍未明了，可能与免疫学异常及基因变异有关。既往人们普遍认为适应性免疫在IgA肾病发生发展中起关键作用，近年来越来越多的证据表明先天性免疫通过Toll样受体（TLR）参与了糖基化缺陷IgA1分子的产生。另外，IgA肾病可能是一种复杂的多基因疾病，发生发展存在种族、地区差异。一些基因的变异或多态性与IgA肾病的发病与进展有关。解放军总医院的研究表明，ACE基因和PAI-1基因的多态性与IgA肾病的进展及恶化有关。 针对IgA肾病的进展恶化，临床工作中应注意些什么？ 答：对于IgA肾病合并肾功能进展恶化的患者，宜首先明确病因，针对病因及发病机制进行治疗。 （1）对于肾灌注不足和药物所致者，维持肾脏灌注、及时停用可疑药物，去除加重因素。 （2）对于具有恶性高血压及大量蛋白尿者，使用ACEI或ARB，积极控制血压，减轻蛋白尿。 （3）对于免疫异常所致的系膜细胞明显增殖、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌症的前提下，可给予糖皮质激素和免疫抑制治疗；病理伴有大量新月体形成的患者，可考虑甲泼尼龙冲击治疗。 （4）根据患者的全身表现和肾脏的特殊情况，采取扶正祛邪、维持机体内环境稳态的综合治疗，包括防治感染，维持水、电解质、酸碱平衡，保护内皮细胞、抗凝促纤溶保持血管通畅，抗氧化应激减轻细胞损伤，纠正贫血和骨矿物质代谢异常，中医中药治疗等。 （5）对于合并快速进展性肾衰竭和尿毒症的患者，当有透析适应症时，应及时给予肾脏替代治疗。 （6）针对血液中糖基化异常的IgA1、沉积在系膜区的pIgA1、循环和原位免疫复合物、以及肾小球系膜细胞的pIgA1受体，采取“特异性”的分子靶向治疗可能是未来IgA肾病的治疗策略。 急性肾损伤能早期诊断吗？ ——侯凡凡院士谈急性肾损伤 首先请您谈一谈，急性肾损伤能早期诊断的关键是什么？ 答：发现损伤标志物有助于早期诊断AKI。目前临床对AKI进行诊断和分期主要依据血清肌酐和尿量。血清肌酐和尿量往往在AKI“损伤”期之前的“危险”期即已发生变化，故无法对AKI作早期诊断。近年许多研究者致力于寻找能反映早