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2014年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点 一、高热护理诊断及相关护理措施护理诊断： 1 体温过高： 2 有体液不足的危险： 3 有皮肤完整性受损的危险： 4 口腔粘膜改变： 针对首优护理措施 (1)卧床休息，观察体温变化，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次并作为主录。 (2)诊断未明确前，不能过多使用退热药。 (3)体温超过 38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、 冰水灌肠，小儿用 75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温 1 次。高热无 汗或有表证者不宜冷敷。另可针刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。 (4)高热患者宜半流饮食，并劝病员多饮水，成人每日至少 3000ml。 (5)体温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变化。 (6)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣 物，避直接吹风，避免受凉。 (7)对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏，防止坠床发生。 （8）出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。 （9）衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。 （10）遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。 （11）高热患者予吸氧。 二、 休克护理诊断及相关护理措施? 护理诊断： 1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、 营养不良有关。 6、潜在并发症 多器官系统衰竭（MSOF） 。 ? 针对首优护理措施： 一、扩充血容量的护理 1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。 2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性 心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。 3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有 无好转。 4、安置头胸及双下肢各抬高 10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量， 有利于呼吸。 5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 二、改善组织灌流的护理 改善组织灌流， 除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施 之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。 1、血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用； 血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭 A-V 短路，疏通微循环，增加组织灌流和 回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。 2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。 3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情 变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。 4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。三、其他护理 1、促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行 气管切开，以保持呼吸道通畅。常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧浓度。 鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。必要时，使 用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。 2、处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，输入库血时，应将库血 复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体 温在 38以下。 3、防止损伤和感染 对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。做好皮肤 护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。 各种诊疗用品严格消毒， 各项诊疗操作遵守无菌规程。遵医嘱准时正确地给予 抗生素，防止二重感染。遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。 4、心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。 三、昏迷护理诊断及相关护理措施? 护理诊断： （1）意识障碍：与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关 （2）有误吸的危险：与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 （3）有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养 不良有关 （4）有感染的危险：与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅， 留置导尿有关 ? 首优护理诊断相关护理措施： （1）密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化，注意有无 瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录。 （2）若出现体温急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、 对光反应消失，均提示病情严重须及时与医师配合抢救。 （3）确保呼吸道通畅。 （4）尿便异常的护理：留置导尿的护理；保持大便通畅；保持会阴部 的清洁、 干燥。 （5）并发症的预防及护理：预防呼吸道感染；预防褥疮。四、疼痛护