2015年11月份医疗质量检查反馈.docVIP

11月份医疗质量平常抽查、检查反馈 及整改建议和措施 本月做得较好的方面有： 住院部部分医生病历完成的及时且较好，（如彭明勇医生的病历）主要表现在：1.主诉概括性好，一看主诉就知道得了什么病；2.入院记录病史采集记录详细，逻辑性较强，必要的有鉴别意义的阴性体征记述合理且据实存在。 检查发现的问题： 一、门诊登记 老问题--- 上项不全是普遍现象：如1、仍旧存在字迹不清。2、仍旧存在地址栏没有填写或写得不具体。3、少数医务人员门诊登记不规范。 4.住院部医生的（11月22日至11月26日）门诊登记一个未登记。5.妇产科门诊登记多处漏填35岁以上的血压值，尤以冉琼、杨翠莲医生漏填居多！ 二、处方 主要存在问题： 医生的诊断与用药不符和或不全面较多，较常见。 存在无指征用抗生素，如上感开了头孢克肟分散片。 个别处方未开具皮试！ 未及时打印处方！ 一个处方超5个药品较常见！ 三、住院部 妇产科 骨伤科 病历 老问题--- 习惯性的老问题上项不全等仍旧不同程度存在：病案首页、病历首页、入院记录、 住院单、住院号、等整个病历仍旧存在不同程度的缺项及上项不全，如部分病历的住院号、病室号、病床号未填写和或填写不全；入院病历的地址不详细（如地址为：涪陵区珍溪镇街上）、年龄后面不带单位等。 少数病历中，出院记录仍无关于药物剂量等的描述。 少数内科病历入院记录仍旧照搬首次病程录，内容不精练，病历书写水平仍较差。 鉴别诊断和上级医师查房的查房记录有些医生仍旧是照搬首次病程录或是特别的不“精炼”，记流水账或是笼统的赘述,屡说不改。 住院部、妇产科、骨科医生病历中的辅助检查报告单粘贴不规范，查见异常结果有未用红色笔标注的。 查见（2015年11月26日入院的）住院患者防跌倒书只有告知人签名，无患者签名？你告知了吗、那就不得而知了？ 医保报销告知书直签了日期，其他什么也没有。你告知了吗？ 四、病历的具体内容及质控情况 （一）运行病历（架上病历） 1、仍旧缺乏有效质控...... 主要表现在： 入院记录中主诉描述概括性不强，不能体现第一诊断； 2）上级医师查房无修改、无签字； 3）代签字现象严重，有一个手术病历全是一个人的签字，如手术安全核查表等； 4）辅助检查粘贴报告单粘贴仍旧存在不规范（所查项目未填写），有些异常结果未标注； 2、运行病历未及时打印 （二）归档病历（终末病历） 1.出院病历排序很杂乱，花样别出。 2.病案首页问题：上项不全，科主任、质控医护人员、主治医师的字多份未签。 五、协查院感相关问题 检查时见--- 1、住院部医疗废物暂存间室查见：过道仍潮湿、地上水渍药渍可见。 2、抢救室黑色生活垃圾袋中发现一次性手套。 清创室问题不少：1）2瓶0.9%的氯化钠注射液无开启时间，一瓶还带针头；2）储槽消毒标识不清，且封盖不严密；3）碘伏无开启时间；4）清创室不卫生-室内烟可见，床上死昆虫可见；5）医疗废物未分类分装、带血纱布生活垃圾袋中可见；6）治疗车上血迹清理不及时； 三楼洗手间外过道不清洁。 产房：辐射新生儿抢救台上有杂物，开启后的碘伏无开启时间，不知是何时的氧气管湿化瓶还套在氧气接插口上。 妇科检查室：一次性注射器未全部毁形，锐器未分装，医疗废物未按要求分类分装（如：生活垃圾袋中可见一次性注射器）。 婴儿沐浴室：黄色垃圾袋中可见生活垃圾。 六、医护交接班、接生登记本等的内容上项不全，书写较潦草，简单...不要一味的记录病房安静嘛！要真实、科学、客观的记录呀！科室质控问题... 七、【整改建议和措施】 1.科主任领导和参与下的科室质控要有效、实际开展或有效的去加强监督和管理。 2.医务人员要加强和提高自己的三基水平，为医院、为科室、为医务人员自身减少和避免不必要的纠纷和麻烦。 院感安全隐患不容忽视，防患于未然真的很重要，医院伤不起，赔不起，大家好才是真的好！ 各科室要将强病室和病人的管理，以保障各方面的安全。 管理者们除了抓好业务，闲时在管理上也应该加强学习... 重庆市涪陵区珍溪中心卫生院 医务科 吴彬 2015-11-26，17：13