慢性骨髓炎窦道完整病历.docVIP

2015-08-21-11:06 首 次 病 程 记 录 病员xxx，男，xx岁，农民。因“左侧小腿慢性肿胀疼痛伴窦道形成2月”于2015-08-21 09:21入院，其病员病史特点如下： 1、患者中年男性，起病慢，病程长。 2、30余年前左侧胫骨骨髓炎开窗引流病史，否认肝炎结核及家族遗传病史。 3、现病史：病员自述2月前左小腿出现肿胀疼痛不适，局部皮肤溃烂伴分泌物溢出，经过换药治疗，病情好转，但反复复发形成窦道并扩大。左下肢无明显活动受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。欲进一步治疗来我院，门诊行清创包扎后以“慢性骨髓炎”收入住院。 4、入院查体：T37℃、P74次/分、R20次/分、BP120/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部（-）、脊肢无畸形。左侧小腿中下段软组织肿胀压痛，中下段处见皮肤窦道，内有分泌物溢出，取出分泌物可见骨质，骨折黄白色，关节活动受限，余肢体未见异常。 5、辅检：DR拍片显示：左侧胫骨骨髓炎改变，髓腔狭窄。 入院诊断：1、慢性骨髓炎2、左小腿窦道形成 诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体所得阳性体征； 鉴别诊断:该病例应左侧小腿皮肤感染鉴别。DR拍片可排除。 治疗方案:完善检查，抗感染、消肿止痛，伤口换药。必要时采取手术治疗。 xx 2015-08-22 10:00 xxx主治医师查房记录 今日，xxx主治医师查房，通过详细询问病史及仔细查体后指出：病史特点无补充，该患者系中年男性，以左小腿肿胀疼痛，伴窦道反复形成为主要表现。病员自述2月前左小腿出现肿胀疼痛不适，局部皮肤溃烂伴分泌物溢出，经过换药治疗，病情好转，但反复复发形成窦道并扩大。左下肢无明显活动受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。欲进一步治疗来我院，门诊行清创包扎后以“慢性骨髓炎”收入住院。入院诊断：1、慢性骨髓炎2、左小腿窦道形成。诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体所得阳性体征。DR拍片可排除。他指出:完善检查，抗感染、消肿止痛，伤口换药。必要时采取手术治疗。 /xx 2015-08-23 10:30 患者神清精神可，食欲、睡眠可，小腿肿胀较前减轻，疼痛有所缓解，大小便正常。查体：左侧小腿肿胀压痛，中上段处见皮肤窦道，内有分泌物溢出，取出分泌物可见骨质，骨质黄白色，关节活动受限。继续完善相关辅助检查，予以消炎消肿止痛及对症治疗，观察患者病情变化。 xx 2015-08-24 09:30 外科主任xx主治医师查房记录 今日，外科主任xx主治医师查房，通过听取详细的病史汇报及仔细查体后指出：病史特点无补充，该患者系中年男性，以左小腿肿胀疼痛，伴窦道反复形成为主要表现。病员自述2月前左小腿出现肿胀疼痛不适，局部皮肤溃烂伴分泌物溢出，经过换药治疗，病情好转，但反复复发形成窦道并扩大。左下肢无明显活动受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。欲进一步治疗来我院，门诊行清创包扎后以“慢性骨髓炎”收入住院。入院诊断：1、慢性骨髓炎2、左小腿窦道形成。诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体所得阳性体征。DR拍片可排除。他指出:完善检查，抗感染、消肿止痛，伤口换药。必要时采取手术治疗。 /xx 2015-08-25 10:30 今日患者神清精神可，食欲、睡眠可，左小腿肿胀较前减轻，疼痛有所缓解，大小便正常。查体：左侧小腿肿胀压痛，中上段处见皮肤窦道，内有分泌物溢出，关节活动受限。继续予以抗感染、改善局部血循环及对症治疗，观察患者病情变化。 xx 2015-08-26-16:05 患者神清精神可，食欲、睡眠可，左小腿肿胀