糖尿病酮症护理查房20151.docVIP

四 川 省 人 民 医 院 病 人 护 理 记 录 单（二） 姓 名 邓xx 性 别 女 年 龄 44 住 院 号 xxxxxx 病 室 内分泌 床 号 8床 诊 断 糖尿病酮症酸中毒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 日 时 住 院 评 估 　 　 　 护理诊断 护理计划 评价 期 间 主客观资料 T P R BP 问题 （护理目标、护理措施） 　 1-16　 9:50　 平车推入，意思清楚，反应稍显迟钝，舌质干，感口渴乏力，右上肢浮肿，可见散在瘀青，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，尾骶部皮肤发红，未见破溃，四肢皮温偏低，急诊带入尿管及左上肢3个静脉通道，测随机血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下护理计划：1.取高枕卧位，吸氧3L/分，2.安置心电监护，ECG:窦律，3.详细入院介绍，讲解各种规章制度，4.糖尿病饮食指导，鼓励多饮水，进食及饮水注意安全，避免误吸及呛咳，5.难免压疮评分14分，跌倒评分45分，悬挂禁示牌，双侧床栏保护，管道评分5分，告知勿拔出相关管道，MEWS评分4分，巴氏评分10分，属于重度依赖，疼痛评分2分，6.安全指导：床头挂跌倒警示牌，指导正确使用床栏及呼叫器，7.观察、监测病员的生命体征及血糖血酮变化。 36.2 84 20 107/64 潜在并发症：低血糖（与持续胰岛素滴入，患者饮食不能很好的配合有关） 护理目标：无低血糖的发生 护理措施 皮肤完整性受损的危险：与长期平卧位，尾骶部受压和各种侵入性操作有关。 护理目标：发红皮肤恢复正常，无新的压疮发生 护理措施：1.仔细观察评估患者全身皮肤情况，及时做好记录；2.定时协助病人翻身，2小时一次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫床或加厚棉絮，以免发生压疮；4.及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单，保持干净整洁、无渣屑、以免发生新的压疮；5.为病人修剪指甲，防止抓破皮肤； 病员骶尾部皮肤恢复正常，未发生压疮。 有跌倒的危险：与四肢肌无力有关 护理目标：病员住院期间不发生跌倒，坠床等意外受伤 护理措施：1.指导卧床休息，床上大小便，协助病员生活护理 2. 床旁挂防跌倒警示牌，交代家属留陪，告知防跌倒，坠床相关措施，予双侧床栏保护，定期跌倒风险评估 3.保持环境光线充足，地面干燥，教会病员床旁灯及呼叫器的使用 病员住院未发生跌倒、坠床意外伤害。 1-16 13:00 反应稍显迟钝，四肢皮温偏低，右上肢浮肿，可见散在淤青，舌质干燥，感口渴乏力不适，吸氧3L/分，ECG：窦律。 124 21 126/78 1-16 14:11 血气报告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA, 121 21 120/70 有酮症酸中毒的危险：与血糖分泌紊乱未及时处理有关 护理目标：未发生酮症酸中毒，酸碱平衡得以控制。 护理措施：1.定期检测血糖，了解血糖的控制水平；2.正确遵医嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监测血氧饱和度变化。 酸碱平衡得以控制，未发生酮症酸中毒。 1-16 15:00 病员深大呼吸，稍感心累及气紧，舌质干，鼓励病员多饮水。 36.4 122 21 132/89 午餐后血糖18.0mmol/L,尿常规提示：血酮2+。 1-16 16:30 病员腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。 血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵医嘱指导禁饮禁食，建立第二通道补液。 01-16 17：00 病员四肢转暖和，尾骶部皮肤发红好转，建立静脉第三通道，血气分析：PH:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L 120 22 145/82 立即建立静脉三通道，遵医嘱予碳酸氢钠静滴。 01-16 18:05 遵医嘱予以NS20ml+思他宁0.25mg静脉推入。 01-16 18:15 护理措施：1.观察病员有无不良反应的发生：恶心、呕吐、面部潮红等表现。2.思他宁能抑制胰岛素及胰高血糖素分泌药物，严密监测病员血糖变化，严防低血糖的发生。 遵医嘱予以思他宁液体20ml/H持续泵入。 01-16 20:20 测血糖为HI,遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。 遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。 01-16 22:25 测血糖为16.2mmol/L。 110 20 105/62 遵医嘱停小剂量胰岛素，监测