台北医学大学捐款单填表日期年月日.docVIP

臺北醫學大學捐款單 填表日期：年 月日 捐款 資料 （請擇一填寫） 個 人 中文 服務 單位 職稱 英文 E-Mail： 身份證 生日 機 構 中文 負責人 姓名 職稱 英文 E-Mail： 統編 生日 公開徵信(學校網頁及刊物)：□願意 □不願意 捐款人學歷：□博士　□碩士　□學士　□專科　□國中 校友身份：畢業於　　　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　系／所 第　　　屆 電話()： (宅)：傳真手機 聯絡人姓名電話E-Mail： 勸募者姓名電話E-Mail： ＊收據抬頭 (個人/) (捐款人請打勾 身分證字號 或統一編號 通訊地址 捐款金額 □我願自民國＿ ＿年＿ ＿月起至＿ ＿年＿ ＿月止共 個月。 　□每月500元 每月1000元 每月2000 　＊定期定額收據統一年底寄送，以便保存與報稅。 □本次捐款金額共計新台幣　　 　　　　　元整。 指定用途 □管理學院院務發展基金 □醫務管理學系系務發展基金 □其他 □金色夢想計畫 □卓越數據創新計畫 捐款方式 □信用卡捐款 信用卡卡別：( VISA ( Mastercard ( JCB ( U 發卡銀行： 信用卡背面末3碼 信用卡卡號：- - - 共16碼） 有效期限： 月/西元 年 請簽名： 　　 □現金 □銀行匯款【受款銀行：永豐銀行三興分行，戶名：財團法人臺北醫學大學，帳號：147-004-0003639-6】 【帳號戶名：財團法人臺北醫學大學】請於「通訊欄」註明：連絡電話、 地址、收據抬頭、統一編號及捐款標的。 ATM轉帳匯款【受款銀行：807永豐銀行三興分行，戶名：財團法人臺北醫學大學， 帳號：147-004-0003639-6】，完成ATM轉帳程序後，傳真ATM收執單及匯款帳號後五碼，以利開立收據。 【抬頭：財團法人臺北醫學大學】 聯絡：張美華mayhwa@tmu.edu.tw：(02)2736線(02)279-7285傳真： 地址台北市信義區吳興街284巷2號1樓公共事務處 ※我 　　　 (請簽名)同意附表「臺北醫學大學個人資料告知聲明」 臺北醫學大學個人資料告知聲明 　　為感謝您的熱心捐助，本校將蒐集個人資料永久保存、維護更新與保管，統計累積捐贈金額，凡達本校「感謝捐助辦法」及「教育部捐資教育事業獎勵」標準者，將於校園留名及提供各項榮譽與優待，並向教育部申請獎勵，再次表達謝忱。 　　個人資料範圍捐姓名、身份證字號、出生年月日、電話、傳真、電子郵件信箱、地址校友畢業系所、年、屆別、。 資料利用之期間、地區、對象及方式： 將保存您的個人資料。 (對象及方式：個人資料寄送捐贈收據、感謝函品統計分析並利用您所提供之聯絡電話E-mail通知您聯 個人資料之權利：您可依個人資料信箱：Alumni@tmu.edu.tw 於蒐集您的個人資料時，如有資料未完備，則可能對您的服務有所影響。若您「同意」提供您的個人資料，請於本告知聲明書上簽名後回傳。反之， 若您「不同意」提供您的個人資料時，本校將遵守「個人資料保護法」之規定，無法對您表達致謝與服務。 本人已詳細閱讀上列告知事項且完全明瞭其內容 S10501 S10501