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医务人员数字证书业务受理表 姓名 工号 身份证号 职称 科室 手机号码 角色 □医 □护 □技 □药 □管理 □其他________ 业务类型 □新申请 □延期 □补发 □变更 □注销 □其他________ 分户信息 □主户 □分户 个人签名签署区 提示：①个人签名使用黑色签名笔清晰签写自己的名字（1.0mm以上的签字笔）；②个人签名需签写二次（字体清晰，尽可能覆盖全部签署区）；③所有项都为必填项（人员信息只为存档储存）；④除个人签名以外的信息项须在电脑上填写完整后打印出来，并确保信息真实可信，不缩写简写（如科室名称要完整）；⑤请附带个人身份证正反面的复印件（工信部及相关监管部门要求）。 责 任 书 为了保障数字证书（以下简称证书）申请者的合法权利，保证证书的合法使用，证书申请者(以下简称申请者)和湖北省数字证书认证管理中心有限公司（以下简称湖北CA）双方本着自愿平等的原则，达成以下条款，共同遵守执行。 一、申请者的权利与责任 申请者故意或过失提供不真实资料，导致所签发的证书失实，带来任何损失时，由申请者承担一切责任； 申请者应当妥善保管所颁发的证书和介质保护密码，不得泄漏或交付他人。因申请者过失而产生的风险及损失由申请者承担；如遇证书(介质)遗失或被窃、介质保护密码被窃等，应立即向湖北CA办理挂失等业务，从湖北CA正式受理起24小时内，所有使用该证书所造成的一切损失由申请者承担； 若申请者主要信息发生变化、终止使用证书等，应立即申请办理注销或变更等。因未及时通知湖北CA办理注销或变更等而造成的损失由申请者自行承担； 在证书失效前30天必须向湖北CA提出证书更新请求，否则，证书到期将自动失效，湖北CA对此不负任何责任； 申请者在使用证书时，可以根据应用的需要查询是否在有效期内和是否被列为为黑名单。 二、湖北CA的权利与责任 湖北CA对所有申请者，须进行身份标识和鉴别，以查验其身份的真实性、可靠性，若发现申请者资料存在虚假，将注销已签发的证书并拒绝提供服务； 对于证书的存储介质在保修期内出现任何故障，本公司负责及时维修和更换； 湖北CA发放的证书保证申请者在网络上身份的真实性、信息的保密性、信息传输过程中的完整性以及信息发送方的不可否认性，可用于网络中的验证身份、电子签名和信息加解密等，若申请者将其用于其他用途，湖北CA湖北CA 湖北CA数字证书业务受理表 十堰市太和医院 湖北省数字证书认证管理中心有限公司 质量体系文件表：CA/QD-GHYY-YY-10 身份证复印件粘贴区