老年人短暂脑缺血发作临床研究.doc

老年人短暂脑缺血发作临床研究短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)是由各种病变所致的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。积极控制TIA，对及时有效预防脑梗死、挽救患者生命有非常重要的意义［1］。2010年收治60岁以上老年人短暂性脑缺血发作患者28例，进行分析探讨其危险因素、临床特点为临床预防和诊疗提供依据。 资料与方法 2010年收治60岁以上老年人短暂性脑缺血发作患者28例，均符合1996年第四届全国脑血管会议制定的TIA诊断标准，男19例，女9例。有高血压病史18例，冠心病史6例，糖尿病史4例。病史长达8年，发作次数最多达8次。患者均纳入研究的范围。 方法：对符合诊断标准的病例均48小时内进行血生化、心电图、颈动脉彩超、脑血管多普勒(TCD)、头颅CT或MRI以及颈部X线或CT或MRI检查。 结果 一般资料：年龄60～81岁，平均669岁。有高血压病史92例(487%)，糖尿病史50例(265%)，冠心病史49例(259%)，高脂血症101例(534%)；有吸烟史69例(365%)，饮酒31例(164%)，均为男性，体重超重＞10% 57例(332%)。 临床表现：根据症状及发病时的体征，位于颈内动脉系统和椎基底动脉系统。临床表现短暂发作轻偏瘫，伴语言不清，伴发或单发不完全失语，单肢麻木、无力9例(321%)，伴发或单发偏身麻木、无力12例(428%)，眩晕，步态不稳3例(107%)，跌倒发作2例(71%)，短暂性全面遗忘2例(71%)。发作1～11次，平均51次，21例(75%)发作时间在1小时以内，超过1小时7例(25%)。 辅助检查：血糖高5例(178%)，血脂异常16例(571%)，心电图异常13例(464%)，TCD检查发现椎基底动脉系统血管痉挛或狭窄10例(357%)，颈内动脉系统血管痉挛或狭窄18例(643%)。28例均在发病后48小时内行头颅CT或MRI以及颈部X线或CT检查，16例发现脑梗死(573%)，发作症状超过1小时基底核9例、并发或单发放射冠5例，无症状性脑梗死4例，均位于基底核。有严重的颈椎骨质增生、椎间盘突出及黄韧带钙化等颈椎病者11例(393%)。 30天内卒中发生情况：28例患者1个月随访中11例首次发作后30天内发生缺血性卒中，该11例高血压病史7～19年，6例合并糖尿病史3～9年，血压及血糖控制达标不太理想，或因为心力衰竭后血压偏低。 讨论 数字显影血管造影(DSA)或彩色经颅多普勒(TCD)可发现血管狭窄、动脉粥样硬化斑。为防止TIA的再发作或发生脑梗死，应仔细寻找病因，有助于选择适当的治疗方法。 TIA的临床表现取决于累及的血管，有研究认为［2］，75%的TIA发生在颈动脉弓，20%在椎基底动脉，5%系统不明。本组资料显示，偏身和(或)肢体麻木、无力是老年人TIA较为突出的症状，颈动脉彩超显示颈动脉斑块检出率明显高于椎基底动脉系统以及TCD检查发现颈内动脉系统血管痉挛或狭窄高于椎动脉系统血管痉挛或狭窄相符。黄小钦的研究表明TIA中颈动脉斑块检出率明显高于一般人群［3］，可达605%，本研究颈动脉斑块检出率508%低于上述资料(可能和选择人群的样本有关)，提示颈动脉粥样硬化是老年人TIA的主要原因之一。颈椎动脉系TIA一样为栓塞、动脉粥样硬化性狭窄引起的短暂脑干缺血外，由于椎动脉行径通过横突孔及韧带之间，当患者存在颈椎退行性病变，头部向侧方向运动时，受到颅外骨刺等骨性结构和周围的韧带等变性的软组织压迫，亦可导致VB～TIA［4］。那么血液动力学低灌注学说和微栓子学说也应该是颈动脉和椎动脉痉挛及粥样硬化导致老年人TIA的主要发病机制。TIA是脑血管意外的危险信号，发作后2天内发生脑卒中超过5%，1个月内4%～8%，第1年12%～13%，5年后可达24%～29%，本组159例均在发病后48小时内行头颅CT或MRI检查，29例(153%)发现脑梗死，13例(69%)首次发作后30天内梗死，同文献报道的比例相符。 新观点认为，TIA一般持续1小时以内，但传统的定义时限仍为24小时内恢复。有研究表明超过1小时的TIA不足15%，另有MRI研究发现超过1小时可存在脑实质损害，本研究也显示，老年TIA患者持续1小时内的最多，超过1小时175%。其中29例脑梗死中21例出现与症状一致梗死灶患者的TIA时间超过1小时，所以提高对发作时间超过1小时的老年TIA患者的监控，必要时采取更加积极的治疗措施，以免延误最佳治疗时机。从卒中的治疗“时间窗”来看，这种观点具有一定的临床实际意义。所以，新观点能警示更多的医务人员使更多的患者受益，值得临床推广。 在TIA的治疗上，除扩张血管、抗血小板聚集、