事故调查报告分析课件.ppt

四、事故调查处理案例分析;4.1 事故调查处理概述;4.1.2 事故报告与查处原则、任务;4.1.3 事故报告与查处责任划分（NO.5）;4.2 事故报告（9-18;共10条）;安全监管部门和有关部门的报告和通知（NO.10，11）;事故报告的内容（NO.12）;4.3 事故调查分析;4.3.1 关于事故调查权的确定;事故的提级调查和变更事故调查权（NO.20）;跨行政区域发生的事故调查（NO.21）;4.3.2 事故调查组的组成;4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责;事故调查组的权限：;4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责;4.3.3.3 事故调查组成员条件及行为规范;4.3.4 事故调查的取证;4.3.4.1 有关物证的收集;4.3.4.2 事故材料的收集;5. 资料、指令、制度 — 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 6. 工作环境 — 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 — 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； 7. 个人防护措施状况： — 有效性、质量、使用范围； 8. 其它可能与事故致因有关的细节或因素。 ;4.3.4.3 事故人证材料的收集记录;4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制;4.3.4.5 事故技术鉴定;案例3： 2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。 朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。 2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。; 当晚10时至11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。 次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。 凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。;案例三分析;2、 事故调查组的主要职责有哪些？;4.3.5 事故原因分析; 事故统计分析因果连锁模型;4.3.5.2 事故直接原因分析;防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷;（2）防护不当，主要包括：;设备、设施、工具、附件有缺陷;（2）强度不够。主要包括： 机械强度不够 绝缘强度不够 起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。 （3）设备在非正常状态下运行。主要包括： 设备带“病”运转 超负荷运转和其它情形。 （4）维修、调整不良。主要包括： 设备失修 地面不平 保养不当 设备失灵和其它情形。 ; 生产（施工）场地环境不良;（4）作业场地杂乱，主要包括： 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐时未开“安全道”作业；其它情形。 （5）交通线路的配置不安全 （6）操作工序设计或配置不安全 （7）地面滑：地面有油或其它液体、冰雪覆盖 、地面有其它易滑物等情形。 （8）贮存方法不安全 （9）环境温度、湿度不当;——《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）;4.3.6 伤亡事故经济损失统计标准;停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用;案例8： 中石油川东气矿“12.23”井喷事故分析;2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻 12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。 21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。 司钻