子宫肿瘤及早期宫颈癌腹腔镜手术近、远期疗效的临床医学研讨.docVIP

　　子宫肿瘤及早期宫颈癌腹腔镜手术近、远期疗效的临床医学研讨 --第一章 腹腔镜在子宫肿瘤及宫颈癌治疗中应用进展 1.腹腔镜手术的发展史 1.1 腹腔镜的起源及发展历程 作为内镜发展的一个重要分支，腹腔镜经历了一个多世纪举步为艰的发展历程。早在1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医生 Doott 在额镜照射下切开阴道后穹窿放入膀胱镜诊视了一位妇女的腹腔，这是首例盆腔镜检查。同年德国的外科医师 Kelling 在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，称其为腹腔的内镜检查。1910 年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus 首次使用腹腔镜检查（laparoscopy）这一名词，并用一种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone 用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。1938 年匈牙利的外科医师 Veress 发明了一种注气针，在做气腹时可以防止针尖损伤针下的内脏。安全的气腹的技术被普遍接受，并沿用至今[1]。 以上所有这些都是借用其他内镜来探视腹腔的尝试，真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家 Kalk，他发明了一种直前斜视 135°的透镜系统，被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。1972年美国妇科腹腔镜医师协会开始大力推广腹腔镜检查，这种检查法首先被妇科医师广泛接受，同年美国洛杉矶的Cedars－Sniai 医学中心有近 1/3 的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1983 年美国 ouret，1987 年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。1988 年 5 月，巴黎的 Dubois 在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表，并在 1989 年 4 月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，腹腔镜也从早期的以探查诊断为目的转变为主要以器官切除的手术治疗为目的。 ........................................ 2.腹腔镜在子宫肿瘤及宫颈癌治疗中应用进展 2.1 腹腔镜在子宫肿瘤治疗中的应用进展 子宫肿瘤包括子宫肌瘤、子宫肉瘤及子宫内膜癌。目前腹腔镜在子宫肿瘤治疗中的应用主要体现在两个方面：①子宫肌瘤的腹腔镜手术（肌瘤剥除术及各种腹腔镜子宫切除术）；②子宫内膜癌的腹腔镜手术（主要是早期患者的全面分期手术——次全或筋膜外子宫及双附件切除+腹膜后淋巴结切除术等）。 2.1.1 子宫肌瘤的腹腔镜手术治疗 子宫肌瘤是一种最常见的与激素密切相关的子宫良性肿瘤[11]。也是腹腔镜子宫切除最常见的手术指征。子宫肌瘤的腹腔镜手术主要有腹腔镜子宫肌瘤剥除术和各种腹腔镜子宫切除术。 2.1.1.1腹腔镜子宫肌瘤剥除术 腹腔镜子宫肌瘤剥除术适用于：①术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；②肌壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4 cm，最大直径≤10cm，并要求保留生育功能的患者；③肌瘤数≤10个；④术前已排除肌瘤恶变的可能。禁忌证是：①子宫有恶性肿瘤的征兆；②妊娠子宫；③直径≤3cm的子宫肌壁间肌瘤, 尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤, 术中探查时容易遗漏；④多发性子宫肌瘤,肌瘤数＞10个；⑤瘤体过大，影响手术野的暴露, 一般瘤体超过12cm不宜施术；⑥肿瘤生长部位特殊，手术困难, 如宫颈部、阔韧带内、近输卵管、膀胱或子宫血管处。其中④、⑤、⑥为相对禁忌证。子宫体积过大者, 术前可用GnRH-a治疗3个月, 使肿瘤体积缩小，但有文献报道使用GnRH-a治疗后易导致术中肌瘤包膜剥离困难[12]，手术时间延长[13]，甚至增加因出血过多止血困难所致的中转开腹机率[14]。 据国外文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剥除术的常见适应症是单个直径＜10cm，或者少于3个的瘤体直径小于5cm的肌壁间肌瘤[15, 16]。有经验的医生也可进行直径＞10cm[17]、＞15cm[18]、甚至＞20cm的瘤体剥除[19]。 ........................................... 第二章 子宫良性肿瘤腹腔镜子宫切除术后 近、远期疗效的临床研究 1.前言 全子宫切除术是世界范围内最常见的妇科手术方式之一，90%的手术指征源于妇科良性病变，且给广大妇女带来了诸多生活质量的负面影响[1]。传统的开腹全子宫切除手术对于一般的妇科医生来说很容易掌握，但具有手术创伤性大，手术相关致病率升高的特点。自上个世纪四十年代开始，腹腔镜技术具有了很多超越传统开腹手术的优越性[2]，在妇科手术领域发挥着越来越重要