脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用.ppt

第三节 脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用 概述 脱氧核苷酸合成障碍性贫血是指由于维生素B12 和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍，红细胞的成熟与分裂不能正常进行，导致骨髓出现大量形态巨大、功能异常的巨幼红细胞，最终发生的贫血，亦称为巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）。 维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少见，由于内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）在我国极为罕见。而在欧美，维生素B12缺乏或有内因子抗体者多见。 红细胞核苷酸代谢 叶酸的代谢 人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。成人每日需叶酸50～200μg，储存于肝细胞内，储存量仅5～20Mg，因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。 维生素B12的代谢 作用：同型半胱氨酸→甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。 来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。 需要：２－５ug/日。人体内贮存量有4-5mg，不易缺乏。 吸收：ＶＢ1２＋Ｒ蛋白结合,胰蛋白酶作用下ＶＢ１２＋内因子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃壁细胞分泌。 叶酸与维生素B12代谢 红细胞核苷酸代谢 维生素B12的代谢 发病机制 叶酸和维生素B12在DNA合成中的作用：dTTP减少，DNA复制减慢，核分裂时间延长，而浆内RNA和蛋白质合成并无障碍，因而形成“核幼浆老”的巨幼变血细胞。 病因 摄入不足； 需要量增加； 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）； 代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响； 利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。 临床表现 贫血 消化系统症状：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌面光滑如镜面、恶心、腹胀、腹泻等 ； 神经精神系统症状：维生素B12缺乏时，手足对称性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走 困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现。 检验 血象 红细胞　 RBC↓↓、Hb↓，MCV增大、MCH增高、MCHC正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡玻氏环偶见。 检验 血象 粒细胞　粒细胞数目一般正常、减低、增高。中性粒细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶〉5叶者超过5％即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的病例可见巨型中性中、晚幼粒细胞。 血小板　血小板数正常或减低，可见巨大血小板。 大椭圆形红细胞 中性粒细胞多分叶 Howell-Jolly body 为核的残留物，1-2um,圆形，紫红色，1-数个，见于成熟红细胞、中幼红、晚幼红。 Cabot ring 为残留的纺锤丝，呈紫红色的环形或8字形，见于嗜多色性红细胞或嗜碱性点彩红细胞中，多数一个，也可两个或多个。 检验 骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，多为明显活跃。以粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨幼变为特征。 检验 骨髓象 红细胞系统：增生明显，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，由各阶段的巨幼红细胞取而代之，其比例可占30％～60％。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。 检验 骨髓象 红细胞系统： 巨幼红细胞的形态特征为： 胞体大，胞质丰富； 胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅； 核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点 检验 骨髓象 粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。 检验 骨髓象 粒细胞系统： 形态特征为： 细胞体积增大； 胞质因特异性的颗粒减少，着色可呈灰蓝色，可见空泡； 胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄铁样，染色质疏松，可见染色不良现象； 可见部分分叶核细胞分叶过多，常为5～9叶以上，各叶大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。 检验 骨髓象 巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核细胞产生的血小板功能不佳。 淋巴细胞形态一般无变化，单核细胞也可见巨幼变。 检验 细胞化学 骨髓铁染色：细胞外铁与细胞内铁均增高；过碘酸-雪夫反应（糖原染色）：原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。 细胞外铁 检验 叶酸和维生素B12的检验 甲基丙二酸及血清总半胱氨酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高（参考值70～270nmol/L）。甲基丙二酸及血清总半胱氨酸的测定目前是诊断维生素B12缺乏，维生素B1