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中央健保局專用 提 供 資 料 請 求 書 當 事 人 性 男 □ 出 生 身分證字號/ 姓 名 別 女□ 日 期 年 月 日 居留證字號 戶籍 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室 地址 市 市區 街 聯絡 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室 地址 市 市區 街 ■2年內就醫記錄. □2. 年 月至 年 月投保資料。 聯絡 □3.其他（例如：醫令明細）。 （ ） 資料項目及範圍 電話 註：1.授權保險公司申請僅提供上述第1 或2項資料。 2.囿於本局資料庫容量，上述各項資料僅就主機現有 檔案範圍提供。 使用 壽險理賠 當事人簽名 日 期 年 月 日 目的 代理人 性 男 出生日 身分證字號/ 年 月 日 姓名 別 女 期 居留證字號 戶籍 地址 公司 台北市大安區仁愛路四段 296號 地址 聯絡 （07） 代理人簽名 電話 與本人關係 年 月 日 2863396-513 申請日期 公司 名稱：國泰人壽保險股份有限公司 公司地址：台北市大安區仁愛路四段 296號 負責人姓名：蔡宏圖 行號 公司電話：(02代表號) 應附證 1.當事人授權書 3.代理人身分證明文件正反面影本 明文件 2.當事人戶口名簿影本或身分證正反面影本 4.其他ˍˍˍˍˍ 當 事 人 授 權 書 本人茲因壽險理賠﹙事由﹚之需要，同意由代理人 ﹙與本人關係： ﹚， 向中央健康保險局申請，請求提供二年內之就醫資料 (如申請書所勾選之資料項目及範圍) 且作為壽險理賠之用。如代理人有逾越授權申請資料之範圍，或將申請之資料作為它用