七年制西医外科学笔记——胆石病2.ppt

腹腔镜胆囊切除术（电视照片） 腹腔镜胆囊切除术（超声手术刀） 腹腔镜胆囊切除术（取出胆囊） 胆囊结石----其它治疗方法 体外震波碎石：现已基本不用 溶石疗法：对胆固醇结石有一定疗效，但有肝毒性、反应大、停药后易复发。 中医药治疗：急性期以清热利湿，疏肝利胆，通腑攻下为大法。静止期以疏肝利胆，行气活血，调理脾胃为大法。 针灸治疗： 胆囊结石----中医药的优势和难点 优势： 可根据患者的个体情况，制定相应的治则和方药。 可长期治疗而无须过于担心药物的副作用。 对泥沙样结石的排石效果最好，而泥沙样结石是手术治疗的难点。 手术后使用中药调理可减少结石的复发率 难点： 由于以口服为主要给药方式，所以对急性期的病情控制力较差。 辩证施治增加了临床具体操作的难度 胆管结石----概述 按结石的来源分为： 原发性胆管结石 继发性胆管结石 按结石所在部位分为： 肝外胆管结石 肝内胆管结石（左外叶和右后叶多见） 肝外胆管结石----病理 胆管梗阻、胆汁淤积 继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症、胆道出血（胆管-血管瘘） 胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎 肝外胆管结石----临床表现 病情轻重取决于有无感染和梗阻 Charcot三联症：腹痛、寒战高热和黄疸，为典型的临床表现。 腹痛：结石嵌顿导致胆总管平滑肌和Oddi括约肌痉挛 寒战高热：弛张热。细菌和毒素进入体循环 黄疸：轻重和持续时间取决于胆管梗阻程度及有无胆囊 体征：局部腹膜刺激征 实验室检查：白细胞计数升高、核左移、血清胆红素升高、肝功能损害等 影像学检查：BUS、PTC、ERCP、CT 肝外胆管结石----诊断 Charcot三联症＋实验室检查＋影像学检查，基本可以确诊。 鉴别诊断： 肾绞痛 肠绞痛 肠梗阻 胆管壶腹部癌和胰头癌 肝外胆管结石----治疗 以手术治疗为主，其原则是： 手中尽可能取尽结石 解除胆管狭窄和梗阻，去除感染病灶。 术后保持胆汁引流通畅，防止结石复发。 肝外胆管结石----常用手术方式 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术）：胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管十二指肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 肝外胆管结石----胆总管切开加T管引流术 肝外胆管结石----胆管空肠Roux-en-Y吻合术 肝外胆管结石----胆总管十二指肠吻合术 Oddi括约肌成形术 肝外胆管结石----围手术期处理 合并感染者，先控制感染，再择期手术。但感染难以控制而病情恶化者，则可急诊手术。 术前要详细检查，全面掌握病情，选择最佳时机手术。 注意水、电解质及酸碱平衡 营养支持和护肝治疗，维护重要脏器。 对黄疸和凝血障碍者，使用维生素K。 肝内胆管结石（hepatolithiasis）----病因病理 病因复杂，与感染、胆汁淤积、胆道寄生虫等有关。 病理：可以弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生，左叶多于右叶，右后叶多见。常与肝外胆管结石并存。 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌 肝内胆管结石----临床表现 合并肝外胆管结石时，两者表现相同。 未合并肝外胆管结石者，可仅有肝区和胸背部胀痛，或有轻度黄疸。 梗阻和继发感染----急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、 晚期----胆汁性肝硬化（门静脉高压症）、肝胆管癌 体征：肝区压痛和叩击痛、不对称肿大 肝内胆管结石----诊断 在“静止期”易误诊为肝炎和胃病 BUS和PTC以及CT对诊断有重要意义 肝内胆管结石----治疗 以手术为主的综合治疗 手术治疗原则与肝外胆管结石相同，其中解除狭窄是关键。 中西医结合治疗：参照胆囊结石章节 残石处理：经窦道胆道镜取石、经T管溶石等 肝内胆管结石----手术方法 高位胆管切开取石、肝实质切开取石 胆肠内引流：肝管或肝（胆）总管空肠Roux-en-Y吻合术 去除肝内感染病灶：病变肝叶（段）的切除 肝管空肠Roux-en-Y吻合术 * * * * * ERCP：Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 内镜逆行性胆管胰管造影术