侵权法与病历书写.ppt

内科系全年监测发现违规或错误216处 1、时间记录误差：占错误总数比例34.26% 2、眉栏填写不齐：占错误总数比率18.06% 3、无阶段小结或阶段小结时间延迟：占18.06% 4、关键的错、别、漏字：占9.26％ 5、入院记录一般项目记录不完整：占7.82％ 6、首次病程记录超时、相关记录与现病史不符：占2.78％ 7、入院记录和病程记录超时：占2.78％ 8、主诉、现病史、初步诊断不吻合： 外科系全年监测发现违规或错误956项 1、病程记录不及时：194项，占20.29％ 2、无术前小结：占13.18％ 3、套改病历：占12.76％ 4、不及时完成术后首次病程记录：占5.23％ 5、术后病程记录未连记3天：占5.54％ 6、阶段小结不及时：占4.71％ 7、不按要求写报病重病人病程记录：占3.24％ 8、手术记录超时：占1.46％ 9、病程记录超前记载：占1.26％ 10、疑难、危重、大手术无术前讨论：占1.05％ 11、各类报告单、知情同意书签字不完善 违反部门规章（工作纪律） 1、个别医务人员上班或值班时间擅自离岗、脱岗，上班前饮酒，影响正常工作。 2、在进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、吃零食、打手机。 3、个别医务人员有意无意地不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他专业的工作，引起患者对医院及其他科室医务人员不满或误会。 4、个别医务人员在诊疗工作中，做“好人”擅自更改患者姓名、病情及诊断，违反医疗保险和公医有关规定导致投诉。 违反诊疗规定 1、首诊负责制落实不到位，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、转科、转院等工作没有负责到底。 2、个别门诊、急诊医师对多次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊或住院进一步检查明确诊断。 3、门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时间到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 4、少数医生不见病人或不仔细检查病人即开具“住院通知单”或“开药”。 5、个别病房经治医师查房不仔细，走马观花，没有及时发现病情变化，或不查病人即开医嘱。 6、三级查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时。 违反诊疗规定 7、住院患者病情恶化或治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导，抢救病人时科主任不到场或电话医嘱。 8、科室之间、医生之间、医护之间缺乏沟通。具体表现在：疑难危重病例未及时请科内、科间或院外会诊；检验检查化验单填写太简单，尤其是诊断项目一栏；医护记录不一致等等。 9、少数医务人员对危重患者未进行床头交接班，或交班病情不清楚，或未按规定书写交班记录。 10、少数临床医生迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室。 11、个别麻醉医师对手术患者术前未查房，术后24小时内未随访。 12、手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内五上级医师查房。 违反诊疗规定 13、护理环节：未正确执行医嘱。 14、个别护士错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正确检验。 15、个别医务人员违反处方管理规定，药物适应症、禁忌症、剂量、用法、配伍等方面出现错误。 16、患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 17、辅检科室落实急诊报告制度不严，延误抢救时间。 18、医患沟通制度落实不好。 19、少数医务人员节假日不查房、未及时发现病情变化。 医疗保障缺陷 1、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用。 2、遗失检查、检验标本、报告单或X光片。 3、检验检查结果出现可疑、矛盾或意外阳性结果时，未进行复核，主动报告或未通知临床科室及时重查。 4、药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险。 5、调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明。 6、划价收费错误，导致患方投诉。 7、计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 《侵权法》与病历书写 一、医患纠纷历史与现状 二、本院医疗安全隐患 三、病历缺陷与医患纠纷 一、医患纠纷日趋增多的趋势 二、解决医患纠纷的不同认识 三、最近颁布实施的法律法规 1、医德医风确有滑坡现象； 2、群众的法律意识在提高； 3、媒体误导，不切实际地错误渲染 4、某些司法机关及法学工作者在理论和实践中，不适当地扩大了医患纠纷的受案范围与赔偿范围； 5、医疗费用迅速上涨，超过了人们的承受能力。 1、1950~1959，侧重于法律裁决； 2、1959~1977，主要由卫生行政部门定性处理； 3、1978年以后，开始医法结合处理医疗事故与纠纷。 1987年6月29日——《医疗事故处理办法》 2002年9月 1日——《医疗事故处理条例》 2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会