慢性肾脏疾病治疗思考 2.ppt

慢性肾脏疾病治疗思考 IgAN扁桃体摘除降低过度的免疫应答?? IgAN治疗的新思路??? 肾脏初始损伤 （炎症免疫、高血压、高糖，等） 炎症细胞 肾脏固有细胞 血液动力学改变 炎症介质 细胞因子生长因子 RAS 纤溶系统，AGEs 补体 ，MIF IL-1,IL-6,TGF-beta Ang II PAI-1 细胞张力改变 ECM 合成 降解 肾脏结构重塑 肾小球血液动力学改变（三高） 肾脏硬化 糖尿病肾病分期 Mogensen(1984年) I期： 肾小球高滤过和肾脏肥大期（部分缓解） II期： 正常白蛋白尿期（运动后白蛋白尿） III期：早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30- 300ug/24h,BP升高） IV期：临床糖尿病肾病（大量蛋白尿，GFR， KW结节） V期： 终末期肾衰竭（GFR1ml/month下降） 糖尿病肾病分期 希氏内科学（1997年，20版） 早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h, 6个月内重复检查2次） 临床期糖尿病肾病 UAE持续超过20-200ug/min或尿蛋白超过0.5g/24h，肾功能进行性下降，血压增高。除外其他肾病 晚期糖尿病肾病 氮质血症 水肿 高血压加重 合并其他微血管病变 糖尿病肾病分期 Brenner (Kidney 2000年) 正常白蛋白尿(Normoalbuminuria) 微量白蛋白尿(Microalbuminuria) 肾病（Nephropathy） 蛋白尿达标的定义 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 ? 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善 糖代谢异常 蛋白激酶C（PKC） 激活PKC 血小板 二酰甘油（DAG）合成 血高葡萄糖 影响和调节血管多种生理功能 细胞合成ECM增多 钾钠ATP酶抑制 启动增强ECM转录水平 PLA2活性增加 NO生成降低 增加PAI-1 病理层面干预 糖代谢异常 糖基化终末产物（AGE） 影响AGE生成的因素：高糖、时间、蛋白半衰期（胶原） 葡萄糖 + 氨基酸R amadri 产物 （糖-蛋白复合物） AGE Schiff 缄 数天 数周、数月 胶原降解减慢 基质堆积 基膜增厚 肾小球肥大硬化 病理层面干预 （导致糖尿病肾病发生功能形态学改变的基础） 肾小球高滤过 肾小球毛细血管压增高（糖尿病肾损伤关键） 入球和出球小动脉阻力下降 入球小动脉阻力下降更明显 细胞因子作用 糖代谢异常 病理层面干预 肾小球毛细血管压增高 肾小球高滤过 肾功能恶化 蛋白尿 细胞增生 ECM增多 血浆中大分子物质滞留 内皮细胞 系膜细胞 上皮细胞 张力增高 病理层面干预 病理层面干预 糖尿病肾病的诊断问题 糖尿病＋蛋白尿＝糖尿病肾病？ 病理层面干预 糖尿病肾病的诊断问题 糖尿病肾病的诊断应该是： 排除性诊断？ 病理层面干预 临床层面干预 高血压的 严重程度 慢性肾脏疾病（CKD）进展历程 150 120 90 60 30 15 0 GFR ml/min/1.73m2 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压和蛋白尿是慢性肾脏病进展的重要危险因素 第1阶段 高灌注 第2阶段 肾功能轻度? 第5阶段 ESRD ESRD：终末期肾病，即需要血透或肾移植 第3阶段 肾功能中度? 第4阶段 肾功能重度? Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49 心血管和肾脏 危险 临床层面干预 控制蛋白尿 控制血压 130/80mmHg 3