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对颌面部创伤救治中几个难点问题的认识 谭颖徽　张纲 （第三军医大学新桥医院口腔科，重庆400037） 口腔颌面部损伤不仅威胁生命，而且影响咀嚼、语言等功能，破坏容貌，造成心理伤害。根据国内外大宗病例报道[1]，颌面颈部伤已占创伤患者总数的30%以上，致伤原因以交通事故伤最多。战时颌面部缺乏防护，颌面伤呈增加趋势，已超出伤员总数的10～15%。颌面部重型创伤若早期处置不当，可危及伤员生命，若不能早期进行确定性专科治疗，将造成面部畸形和严重的口颌功能障碍。本文就颌面部创伤处置中的几个难点问题进行探讨。 1 初期救治中颌面伤确定性治疗时机的选择 创伤需要多层次救治，从现场到院前救助，再到院内急救和专科处置，对时间性和专业性方面都有很高的要求[2]。基于创伤损害的急诊特点，绝大多数伤员只能选择就近救治。由于国内口腔颌面外科发展不平衡，多数口腔颌面外科医师集中在大型综合医院和大城市的口腔专科医院，基层医院对颌面部创伤只能进行简单的初期处理，不能做到准确的专科确定性治疗。即使是国内大中型综合性医院，重型颌面部多发伤患者由急救部接诊后，先行颅脑等重要器官或其他系统损伤的急救，如无颌面颈部大血管损伤，常不行颌面伤的专科治疗，然后收入神经外科、骨科等相关科室进行手术，待全部治疗完成后，再由颌面外科进行治疗。面骨骨折、面神经损伤等颌面部伤的确定性手术在伤后数周甚至数月才能进行，错过了治疗的最佳时间，使得颌面部损伤的治疗变的更为复杂，特别是面中部骨折，难以恢复伤前的形态和功能，面神经修复难以达到理想的恢复。同时延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，加重了患者的生理和心理痛苦。而发达国家通行治疗流程为由急诊科接诊后，经过伤检分类后，颌面部外伤的确定性治疗多数能够在48小时内完成[3,4]。 针对这种情况，我们认为在患者呼吸系统，循环系统等全身情况稳定的情况下，大部分颌面多发伤可以进行同期或早期专科处理，但需要有明确的专科确定性手术标准和多学科间的合作。我们自89年开始和急诊科、神经外科、骨科等学科协作，在伴发其他重要脏器和系统损伤的颌面伤患者的初期救治中，同期或早期进行颌面部损伤的专科确定性手术治疗，总结出手术适应征：①危及生命的颈部大血管（颈总动静脉、颈内外动静脉）破裂、出血，初期急救时须行修复或结扎止血；②需急诊手术的中型颅脑伤患者，在颅脑伤手术的同时进行面骨骨折的复位固定或颅面骨缺损的Ⅰ期修复重建；③初期救治时非手术的中型和轻型颅脑伤患者，在患者颅脑伤情稳定后，伤后1～3周内进行面骨骨折的确定性手术；④面神经损伤尽可能初期清创时行吻合修复，否则应在患者全身状况稳定后尽早进行修复手术。⑤骨科等其他系统损伤急诊手术的同时，可以进行颌面伤的确定性手术。依照上述原则，我们89年以来参与治疗的113例颅面复合伤和23例颌面颈部大血管损伤患者无一死亡，首诊、首治的面骨骨折患者，伤后均在面骨骨折治疗的最佳时间范围内获得良好的确定性治疗，避免和减少了面部畸形和功能障碍[5,6]。 对于口腔颌面部多发伤专科确定性手术治疗的时机和适应征，仍需遵循循证医学的原则进行多中心、多学科的大宗病例分析研究，创建中国人颌面创伤评分及创伤救治数据库[7]，获取更细致、更准确的认识，在此基础上进一步研究细化专科确定性手术适应征，提高颌面部多发伤的救治质量。 2 影像学检查在颌骨骨折中作用及发展 复杂面骨骨折的处理依赖准确的影像学检查，虽然X光平片、二维CT、三维CT均已广泛应用于临床，但在复杂面骨骨折的诊断中各有利弊，诊断主要依赖经验，缺乏三者之间术前、术后的系统评价研究。我们建立了颌面部骨折术前和术后X光平片、二维CT、三维CT影像资料库，对125例面骨骨折患者的影像学资料研究发现，X光平片对髁状突、喙突区的骨折约20%漏诊，二维CT检查时一定要有冠状位图像，否则易漏诊髁状突和髁状突颈部骨折，三维CT需结合X光平片和二维CT的资料方能进行准确诊断[8]。 颌面部陈旧性骨折错位愈合，此类患者手术时，无论是否在原骨折部位或设计截骨部位截骨，均会有不同程度的骨质的丢失，复位固定时缺乏明确的就位标志，只有依赖术者的经验。国内外研究对提高陈旧性颌骨骨折复位准确性的方法很多。如计算机辅助手术设计模拟系统，计算机辅助立体定向导航系统和三维头颅模型技术[9,10]。其中计算机辅助手术设计模拟系统可以定量或半定量诊断骨折畸形，模拟手术复位和预测术后效果，但是定量诊断结果尚无法直接应用于临床。CAD/CAM快速原型技术术前制作颅面骨骼模型并模拟手术，但设备昂贵，推广。[13,14]。面部骨折治疗的首要目的之一是恢复或重建咬合功能，而下颌骨特有的弓型形态便于进行恢复和重建。因此我们认为，在全面部骨折的复位治疗中应遵循咬合优先的原则，即首先修复下颌骨，在此基础上恢复和重建咬合关系。由于额部、颧弓