儿科学第七版第十四章泌尿系统疾病.docVIP

第十四章 泌尿系统疾病 第一节 儿童泌尿系统解剖生理特点 一、解剖特点 （一）肾脏 儿童年龄愈小，肾脏相对愈重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体 重的1/220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2 岁以后始达髂嵴以上。 右肾位置稍低于左肾。2 岁以内健康儿童腹部触诊时容易扪及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状， 至2～4 岁时，分叶完全消失。 （二）输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易 发生尿潴留而诱发感染。 （三）膀胱 婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，顶入腹腔而容易触 到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。 （四）尿道 新生女婴尿道长仅l cm（性成熟期3～5 cm），且外口暴露而又接近肛门，易受细菌污染。 男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。 二、生理特点 肾脏有许多重要功能：①排泄体内代谢终末产物如尿素、有机酸等；②调节机体水、电解 质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；③内分泌功能，产生激素和生物活性物质如促红细胞生 成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌 及排泄。儿童肾脏虽具备大部分成人肾的功能，但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36 周时肾单位数量（每肾85 万～100 万）已达成人水平，出生后上述功能已基本具备，但调节 能力较弱，贮备能力差，一般至1～2 岁时接近成人水平。 （一）胎儿肾功能 胎儿于12 周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿液。 但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。 （二）肾小球滤过率（GFR） 。 新生儿出生时肾小球滤过率比较低，为成人的1/4，早产儿更低，3～6 个月为成人1/2，6～ 12个月时为成人的3/4，2 岁时达成人水平，故不能有效地排出过多的水分和溶质。血肌酐作为 反映肾小球滤过功能的常用指标，由于身高和肌肉发育等影响，不同年龄有不同的正常参考值 （表14-1、表14-2）。  表14-1 足月和极低出生体重新生儿最初几周血清肌酐平均值 体重（g） 血清肌酐（μmol/L） 生后时间（天） 1～2 8～9 15～16 22～23 1001～1500 95 64 49 35 1501～2000 90 58 50 30 2001～2500 83 47 38 30 足月 66 40 30 27 摘自 Avner ED, Harmon WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology 5th Edition. Lippincott Williams Wilkins, 2003, 409 表14-2 儿童血清肌酐参考值  年龄（岁） 血清肌酐 μmol/L  mg/dl 2 35～40 0.4～0.5 2～8 40～60 0.5～0.7 9～18 50～80 0.6～0.9 摘自Garcia-Nieto V, Santos F. Pruebas funcionals renales in: Garcia-Nieto V, Santos F, eds, Nefrologia pediatri- ca. Madrid: Aula Media, 2000; and Garcia-Nieto V, Santos F, eds. Grupo aula medica. Madrid: Aula Medica, 2000; 15-26. （三）肾小管重吸收及排泄功能 新生儿期在葡萄糖肾阈、排钠能力、醛固酮分泌等方面都有其特点，详见新生儿章节。 （四）浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少（婴儿蛋白合成代谢旺盛）以及抗利尿激素分泌 不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中 排出l mmol 溶质时需水分1.4～2.4 mL，成人仅需0.7 ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700 mmol/L，而成人可达1400 mmol/L，故入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全。新生 儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40 mmol/L，但因GFR较低，大量水负荷或输液 过快时易出现水肿。 （五）酸碱平衡 新生儿及婴幼儿易发生酸中毒，主要原因有：①肾保留HCO3 的能力差，碳酸氢盐的肾阈 低，仅为19～22 mmol/L；②泌NH3和泌H+的能力低；③尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的 能力受限。 （六）肾脏的内分泌功能 新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人， 生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低