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下腰椎疾病护理个案 骨一科 张云飞 朱瑞珏 个案简介 基本资料：25床 孙文学 女 63岁，住院号 476579 职业 离退休 婚姻 已婚 患者因“腰部外伤后疼痛伴活动受限1天。”于2015年1月9日收入我院骨一科。 现病史：患者1天前不慎跌倒腰背部着地，致腰部受伤，伤后即感腰部疼痛不适，活动稍受限，无昏迷史，无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，经休息后症状不能缓解，起床、行走时疼痛较剧烈，遂今日来我院就诊。 既往史：否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史：有高血压病史2年，平素未口服药物控制，控制情况不详。否认心脏病史。糖尿病史：有糖尿病史2年，平日未口服药物控制。否认脑血管病史。否认精神病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 家族史：无家族史 过敏史：无过敏史 个案简介 五方面 饮食：每顿进食3两米饭 睡眠：睡眠好，每晚睡7-8小时、 排泄：大小便正常 自理情况：平日生活自理 嗜好：无不良嗜好 六、心理社会 ： 对疾病稍有认识，能配合检查治疗 个案简介 体格检查 神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无乳突压痛，无听力障碍。鼻外形正常，咽无红肿，双侧扁桃体无肿