骨折常见的并发症 - 台北荣民总医院.pptVIP

骨折創傷科衛教文章 台北榮總 骨科部 骨折創傷科 骨折常見的併發症台北榮民總醫院骨科部主治醫師 陳正豐 骨折的併發症大致可分為早期及晚期，有些是可以預見的，而有些則是事先無法預知的。從骨折發生的同時到手術治療之中，以及癒合追蹤的過程裡，甚至在骨折癒合移除內固定物之後，中間的任何一個環節都有可能產生大大小小的併發症。就讓我們依其可能發生的時間點娓娓道來: 非骨折本身的併發症-常常容易被忽略 當發生骨折意外時,通常病患會送到急診室，因為骨折處相當疼痛，常常會把重點放在骨折部位，有時候反而會忽略了相關聯的問題。例如:骨盆骨折的病患經常是巨大力量撞擊或高處落下，除了骨折外，頭、胸及腹部也常常因此同時受到影響，造成腹部臟器如肝、脾破裂，胸部則發生氣胸或血胸，而頭部則常會有腦震盪及顱內出血等現象。因此急診室審慎的評估非常重要，一旦忽略，往往會造成無法挽回的結果。 肺栓塞－脂肪栓塞 這類併發症通常比較常見於長骨骨折的病人，主要形成的原因是因長骨(例如:大腿骨)內含脂肪，當骨折發生時，脂肪或血塊經由斷端進入血管循環裡的靜脈系統裡，當這些血栓經回流到肺部時，就有可能形成肺部栓塞，通常會造成呼吸困難，好發的時間在骨折之後的一至三天內，愈早將骨折處固定，則發生肺栓塞的機會就愈低。 腔室症候群 人體四肢的肌肉主要由成束的肌肉群所組成，這些位置相近肌肉群會由筋膜包覆而形成所謂的腔室(compartment)，其中包含重要的血管及神經通過，當外力撞擊時(不一定要有骨折發生)，腔室內的肌肉組織腫脹，造成腔室壓力增加，當到達一定程度後，對腔室內的血管神經產生壓迫，常常會造成動脈血可以進入而靜脈回流變差，如此一來，血液只進不出，將造成腔室內的壓力越來越大，不斷的惡性循環之下，如果沒有及時在6至8小時將造成腔室內的壓力釋放，常常會造成不可回復性的結果，腔室內的血管神經及肌肉組織壞死，而必須接受截肢的命運。 至於怎麼診斷腔室症候群呢? 就臨床上而言，腔室症候群因為壓迫腔室內重要的血管及神經，因此會出現所謂5P（Paresthesia麻，Pain痛，Paralysis神經偏癱，Pulseless脈搏微弱，Pallor蒼白）等症狀。然而，幾乎所有骨折的肢體都會腫脹麻痛，病人也常會因為疼痛而無法評估是否有神經偏癱，因此如果等到先前所提5個P都出現的時候，通常已經超過6至8小時的黃金時間而錯失了治療的先機。因此，腔室症候群的診斷常常必須仰賴臨床醫師高度的警覺心和敏銳的觀察力，對於懷疑有腔室症候群的病人，例如小腿骨折的病患，骨折的部位越來越痛，尤其是那種不對等的疼痛，患肢表皮水泡甚至血泡迅速出現時，或者患肢神經明顯有漸進式缺失，第一線處理的醫師必須提高警覺，考慮是否有腔室症候群發生的可能性。因為骨折病患在急診初步處理時，大多會以石膏或夾板時固定，骨折處不會移動，理論上疼痛應該會減輕，如果臨床上有懷疑的時候，可以測量腔室內壓力，當腔室壓力絕對值大於35 mmHg或者與測量時病人的舒張壓相對值差在30 mmHg之內的話，即算是腔室症候群，應立即在6至8小時內儘快手術，施行筋膜切開術將壓力釋放出來。臨床上對於凝血功能異常、意識不清楚或多重外傷的病人，包含使用呼吸器及鎮定劑的骨折病患更應提高警覺，因為病人無法表達疼痛，常常會延誤治療時機，應特別注意。 失用性骨質疏鬆 骨折固定後患肢經常暫時不能馬上負重，甚至常常需要加上石膏保護，而人體骨骼在沒有承受重力的情況下，會造成骨質快速流失，在X光片下骨骼可以明顯稀鬆很多(如圖一)，稱為失用性骨質疏鬆(disused osteoporosis)。這種骨質疏鬆通常是局部性的，等開始負重或活動後就會慢慢恢復，因此臨床上要防止這種併發症的發生，主要靠儘早活動及負重。一般骨折固定四到六週後，臨床醫生會依骨折粉碎程度、固定的牢靠度以及X光片下骨折生長的情形，循序漸進讓骨折的患肢逐步負重。例如大腿骨骨折以骨髓內釘固定，四週後拐杖或助行器輔助下，可以開始負重30%，二週後改為50%負重，再二週後改為70%，逐步增加到100 %負重，以減少失用性骨質疏鬆的機會。 圖一 遠端橈骨骨折病患因固定過久活動，活動不足，造成局部失用性骨質疏鬆 關節僵硬及肌肉萎縮 如同前述，石膏固定及暫時的不負重常會造成另外一個常見的併發症，即是關節僵硬及肌肉萎縮。石膏固定常常必須橫跨關節才能達到固定效果，尤其是在關節面附近的骨折，石膏的固定更加的重要。骨折部位在固定四到六週之後，開始癒合的同時，事實上關節週圍的軟組織，例如靭帶及肌腱，也會因為沒有活動而產生沾黏及僵硬。因此，通常石膏不會打到骨折癒合，一般在四到六週即會考慮拆除，開始讓關節活動，剛開始先用被動式的關節活動，再逐步改為主動式的運動。例如老人常見遠端橈骨骨折，當拆除石膏後，腕關節一定會有僵硬的感覺，因為會建議