交通部103年度职员生活津贴申请表 申请日期： 年 月 日 申请人姓名 .docVIP

交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 結婚補助 發生事實 配偶 姓名 與申請人關係 夫妻 發生事實日期 年 月 日 身分證號 檢附證件 □戶籍謄本正本1份。1份。 事實發生當月月支薪俸額 元（俸點），補助2個月薪俸額。 元元 本人依「全國軍公教員工待遇支給要點」請領結婚補助，茲具結保證本人無不得請領結婚補助之情事，如有不得請領情事而虛報冒領或重複請領者，願負法律責任，並繳還所領補助全數。 具結人： （簽名或蓋章） 交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 生育補助 發生事實 子女 姓名 與申請人關係 發生事實日期 年 月 日 身分證號 配偶資料 姓名 參加社會保險 類別 □勞保□國民年金保險 □農保□ 身分證號 請領社會保險 生育給付金額 元 檢附證件 □戶籍謄本正本1份。1份。 請領補助金額 事實發生當月起，往前推算本人6個月薪俸額之平均數 元，補助2個月。 本人與配偶請領差額新臺幣 元元 本人依「全國軍公教員工待遇支給要點」請領生育補助，茲具結保證配偶未就同一事實重複申請生活津貼生育補助，且已誠實提供配偶參加社會保險核定生育給付之證明及補助金額，如有不得請領情事而虛報冒領或重複請領者，願負法律責任，並繳還所領補助全數。 具結人： （簽名或蓋章） 交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 喪葬補助（生父亡故） 發生事實 生父 姓名 與申請人關係 發生事實日期 年 月 日 身分證號 檢附證件 □亡者死亡登記戶籍謄本正本1份。 □申請人戶籍謄本正本1份。1份。 事實發生當月月支薪俸額 元（俸點），補助個月薪俸額。 元元 本人依「全國軍公教員工待遇支給要點」請領眷屬喪葬補助，茲具結保證本人無養(繼)父，本人之生父未擔任公職，且本人其他親屬未就同一事實重複申請生活津貼眷屬喪葬補助，如有不得請領情事而虛報冒領或重複請領者，願負法律責任，並繳還所領補助全數。 具結人： （簽名或蓋章） 交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 喪葬補助（生母亡故） 發生事實 生母 姓名 與申請人關係 發生事實日期 年 月 日 身分證號 檢附證件 □亡者死亡登記戶籍謄本正本1份。 □申請人戶籍謄本正本1份。1份。 事實發生當月月支薪俸額 元（俸點），補助個月薪俸額。 元元 本人依「全國軍公教員工待遇支給要點」請領眷屬喪葬補助，茲具結保證本人無養(繼)母，本人之生母未擔任公職，且本人其他親屬未就同一事實重複申請生活津貼眷屬喪葬補助，如有不得請領情事而虛報冒領或重複請領者，願負法律責任，並繳還所領補助全數。 具結人： （簽名或蓋章） 交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 喪葬補助（配偶亡故） 發生事實 配偶 姓名 與申請人關係 夫妻 發生事實日期 年 月 日 身分證號 檢附證件 □亡者死亡登記戶籍謄本正本1份。 □申請人戶籍謄本正本1份。1份。 事實發生當月月支薪俸額 元（俸點），補助個月薪俸額。 元元 本人依「全國軍公教員工待遇支給要點」請領眷屬喪葬補助，茲具結保證本人之配偶未擔任公職，且本人其他親屬未就同一事實重複申請生活津貼眷屬喪葬補助，如有不得請領情事而虛報冒領或重複請領者，願負法律責任，並繳還所領補助全數。 具結人： （簽名或蓋章） 交通部103年度生活津貼申請表 年月日 職稱 服務單位 身分證號 事由 喪葬補助（子女亡故，亡故當日年齡： 歲） 發生事實 子女 姓名 與申請人關係 發生事實日期 年 月 日 身分證號 檢附