2010糖尿病治疗学领域的研究进展和热点回顾.docVIP

来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2010第4期? ?作者：洪天配，田勍，杜颖??单位：北京大学第三医院内分泌科；辉瑞制药医学部 1　糖尿病预防研究方面的进展美国糖尿病预防计划（diabetes prevention program，DPP）研究结束后，所有3组受试者在经过强化生活方式干预的集体辅导后进入DPP结局研究（dpp outcome study，DPPOS），该研究的目的是明确强化生活方式干预组糖尿病预防作用是否长期存在。所有受试者均接受生活方式干预，但仍保留原DPP分组。经过6.8年的随访，研究小组最近公布了DPPOS研究结果。结果显示：在总共随访10年后，强化生活方式干预组的平均体重较DPP随机化时减少了2 kg（在DPP的第一年，平均体重减少了7 kg）。原二甲双胍组和安慰剂组的糖尿病发病率已经降低至与强化生活方式干预组相似的水平，但强化生活方式干预组的累积发病率仍是最低的，与安慰剂组相比，风险降低34%。上述结果表明，通过生活方式干预来预防或延缓糖尿病发生的作用可以持续至少10年。此外，原二甲双胍组和安慰剂组糖尿病发病率下降提示以集体辅导形式进行生活方式干预是行之有效的方法[1]。2010年3月，那格列奈和缬沙坦治疗糖耐量受损人群的预后研究（nateglinide and valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research，NAVIGATOR）结果在美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上公布，并且在《新英格兰医学杂志》同步在线发表。该研究为国际多中心、随机、双盲、事件驱动、2?2析因设计，是第一个在伴有心血管危险因素或心血管疾病的糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）人群中同时评价糖尿病进展和心血管转归的大型临床研究，评价了那格列奈和缬沙坦对于新发糖尿病和心血管事件两个共同主要终点的作用。结果显示：在生活方式干预的基础上，与安慰剂组相比，缬沙坦组新发糖尿病风险降低14%，那格列奈组新发糖尿病和心血管事件均未见显著降低。那格列奈和缬沙坦治疗糖耐量受损人群的预后研究（NAVIGATOR）研究是迄今为止样本量最大、研究时间最长的糖尿病预防试验，研究结果再次说明了强化生活方式干预是糖尿病预防的基石。缬沙坦组的研究结果为IGT合并高血压人群的抗高血压药物选择提供了有用的证据。那格列奈组的研究结果虽然证实了该药降糖作用的安全性和有效性，但却存在许多令人疑惑的问题，例如，该组试验结束后第1天口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖反弹的具体机制是什么？OGTT 2h血糖作为判断进展为糖尿病的标准在该研究中是否合适？此外，该研究实际心血管事件发生率明显低于预期水平，心血管事件终点未出现具有统计学意义的差别，是否延长观察时间、扩大样本量等能够得到阳性结果[2, 3]？2　2型糖尿病治疗学领域的研究进展2.1　二甲双胍　二甲双胍除具有良好的降糖效果以外，还具有其他方面的益处。2010年发表的多项研究显示，在多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者中，二甲双胍可改善胰岛素抵抗、减轻体重、降低腰臀比、降低血脂水平等，特别是在肥胖PCOS患者中。在非PCOS的体外受精人群中，低剂量的二甲双胍可提高受孕率，其可能的机制是由于减轻了胰岛素抵抗[4]。2010年1月，国内学者的研究显示，在合并高胰岛素血症的原发性高血压患者中，二甲双胍与福辛普利具有相似的降压效果[5]。2010年9月发表的一项回顾性研究显示，患有心衰的糖尿病患者中二甲双胍组的死亡率要小于磺脲类和胰岛素治疗组[6]。二甲双胍通过减轻胰岛素抵抗、改善内皮细胞功能、降低脂质沉积、抗炎症、抗氧化应激等作用，从而实现心血管系统的保护作用。多项研究提示，在接受降糖药物治疗的2型糖尿病（T2DM）患者中，二甲双胍组较磺脲类组和胰岛素组罹患肿瘤风险降低，二甲双胍剂量越大，肿瘤发生风险越小。二甲双胍可减轻T2DM合并乳腺癌患者肿瘤病变程度，降低前列腺癌、胰腺癌、结肠癌等肿瘤的发病风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，与饮食控制组相比，二甲双胍组随访10年后发生肿瘤风险降低29%[7]。二甲双胍可能通过激活一磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK），抑制哺乳动物雷帕霉素靶分子（mTOR）信号传导途径，抑制肿瘤细胞生长和增殖，促进肿瘤细胞凋亡，从而发挥抗肿瘤的作用。最新的研究还显示，二甲双胍可选择性抑制乳腺癌的肿瘤干细胞增殖，并且促进其凋亡，故其有望成为第一个能够杀灭肿瘤干细胞的药物[8]。2.2　噻唑烷二酮类　自从罗格列酮1