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重症监护专科电子病历应用及实施效果摘要：电子病历是医院信息化发展的趋势，专科病历系统更是必然产物。重症监护科由于临床和科研发展的需要，提出建立基于web的重症监护专科电子病历的要求，方便对患者信息数据进行管理、查询、分析和处理等操作。该文介绍了该系统的主要功能模块及实施的具体效果。 关键词：电子病历；重症监护专科 中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)18-4292-02 Application and Implementation Effects of the Intensive Care Specialist Electronic Medical Record CHEN Yu-xi (Information Management Center, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China) Abstract: Electronic medical record is the trend of the development of the hospital information, Specialist medical records system is inevita ble product. Intensive Care Specialist, the clinical and research needs of the development of web-based intensive care specialist electronic medical records requirements. Convenient for patient information management, inquires data, analyzing and processing of the operation. This article introduces the main function of the system module and implementation of specific effect. Key words: electronic medical record; intensive care specialist ICU是一个集合了专业知识、专业技术以及先进的监测和治疗设备为一体的医疗部门。而且由于ICU收治的多为危重患者，需要对这些病人进行严密观察和及时有效的治疗和护理，因而对医疗护理信息的实时性、准确性要求更为严格。 重症监护专科电子病历系统集成相关医疗仪器设备，整合医院信息系统，实现了围术期患者信息的自动采集与共享，使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注于病人的诊疗。而且，随着电子病历数据的不断累积，它将成为智能化的信息源，为广大医务人员的科研教学提供准确、高效的基础数据，并作为提高医院管理水平、规范医疗行为、提高工作效率、改善医疗服务质量的重要手段，为真正实现以病人为中心的服务宗旨奠定了坚实的基础。 1系统总体设计 重症监护专科电子病历遵循模块化、层次化设计的原则，支持分布式部署，支持与第三方信息系统的无缝集成，支持广谱设备的数据采集。系统主要包括：重症数据库服务器、WEB服务器、信息接口同步单元、医生工作站、护士工作站、网络打印机等构成，如图1所示。通过集成平台实现和医院的HIS、LIS、PACS等系统集成。 采用二维表格完成医嘱的操作，利用电脑自动采集方式完成生命体征的采集、存储与文书记录；自动完成出入量平衡计算；对已有数据自动提取、待选数据下拉方式辅助完成危重评分；提取数据自定义方式辅助完成临床医疗数据的分析、医疗效果对比；同时由于临床数据的电子化，实现院科两级管理优化；能够规范科室的工作流程、自动生成患者监护中的各种医疗文书、完整共享HIS、LIS、PACS和电子病历等患者信息，实现对重症监护的过程管理，从而提高整个科室管理监护工作的水平。 2系统主要功能 2.1病人信息显示 通过连续的曲线图来显示病人的生命体征信息，及时调阅病人的检查检验信息。并将患者重要诊疗信息、生命体征数字化，直观体现患者病情走势，显示当前病人所有异常体征。同时支持对患者数据参数根据用户自定义的公式进行自动演算，针对历史病人数据进行回溯，对于医疗举证、科研都带来极大的帮助。 2.2医嘱处理 系统采用二维表格形式完成护士执行医嘱的过程，实现医嘱全生命周期管理。可以从HIS系统中自动读取医嘱，生成医嘱执行计划，从根本上杜绝转抄过程中所出现的医嘱信息纰漏。可以详细记录医嘱的执行过程，包括开始时间、完成时间、入量、流速等；完善的医嘱交班功能可将本班次未