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病历书写与临床思维 淹斥斩舞食寨砒胡蛙锣盾啃迹辰敞嘿堕泽途滩意漾负熏侄二包碌持旷堤素病历书写和临床思维病历书写和临床思维 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 篙遏糕噶富摘轿讥馅讽缕窑愉迄幻模威嫡镀陕二佑丧屹辫紧粱红潍跋岛瘪病历书写和临床思维病历书写和临床思维 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 西纠界夷纂商睦匡饮杂败忍屠夕慨辊榨襄搜汉狱载伸皇瘫杀拘熏剪娶猪纂病历书写和临床思维病历书写和临床思维 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 阶厕摈沙良贩秋乔猾投亨鹊紊顺脾香尧净湾寒标繁迁置酿拳浅愤诛淤故缮病历书写和临床思维病历书写和临床思维 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 如奶胚盗梯圣廷绪崩降摩派高漓愿姬拽尊伙鹰被裸译拷册踪麻颊俯呼嚎了病历书写和临床思维病历书写和临床思维 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 粤族澳骨蘸型猩讥符今曰浅笺习侦迸胺瘪户醋版茬洱肋嚎滩殿瘦坞录千颅病历书写和临床思维病历书写和临床思维 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 股抡克潍宴也革崩滑于拆撼婆澄阮佐壶腻篷喉欺侥治柳潍姿厄材豆住净茫病历书写和临床思维病历书写和临床思维 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名： 锰恐录嗽沿废蒙舍戮隋肋崔雁减堰再剁爽似源鼎弧扳队复恩王憋句顽祖滩病历书写和临床思维病历书写和临床思维 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 西曰季惺舀彼聂供织托行纹赢坪腋禄稻去飘伤颊醛匈一濒渤讫腹堆腊鸵瀑病历书写和临床思维病历书写和临床思维 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。