从胆瘅病机看肝胆在神志方面的作用.doc

　　从“胆瘅”病机看肝胆在神志方面的作用 【关键词】 胆瘅 《黄帝内经》 神志 胆主决断 中医情志致病学说认为，“七情内伤”直接受病部位在五藏，即《灵枢·百病始生》所说“喜怒不节则伤藏”，具体即《素问·阴阳应象大论》“怒伤肝”“思伤脾”等。但在《素问·奇病论》中描述了一种由精神因素引发的疾病——“胆瘅”，如其病名提示的，其病位似不在五藏，而在“奇恒之府”——胆：“帝曰：有病口苦取阳陵泉（《太素》无‘口苦取阳陵泉’六字）。口苦者，病名为何，何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆（《针灸甲乙经》作‘夫胆者，中精之府，五藏取决于胆’），咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢（《针灸甲乙经》作‘胆气上溢’，无‘虚’字）而口为之苦，治之以胆募俞。” 本文尝试通过分析“胆瘅”病理机制探讨胆的“藏而不泻”特性对其发病特点的影响，从而探讨《内经》对胆与神志关系的认识。 1 “胆瘅”虚实之争 《素问·奇病论》的“谋虑”“决断”都是真实的神志活动。《素问·奇病论》认为这种神志活动直接影响（肝）胆状态，这使我们首先联想到的不是《素问·阴阳应象大论》的“思伤脾”或“肝在志为怒”，而是《素问·灵台秘典论》中有关肝胆的调控神志功能的著名论断：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”而胆府的状态，在实质上就是胆汁（胆液）的状态——“数谋虑不决“则胆”藏而不泻”的正常状态被破坏，胆不摄藏则胆汁外泄，胆汁上至口则口苦。这与《灵枢·经脉》认为“口苦”乃胆气不和的看法一致：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。” 不过，据《灵枢·经脉》，胆经自头下行至足，《素问·奇病论》既称“胆虚”，又称“气上（溢）”，似乎难以理解—胆的这种病理变化，究竟属虚还是属实？众注家的意见分裂成两派。一派恪守“注不破经”之例，围绕“胆虚”二字作解。例如马莳：“此人数谋虑而不决断，故胆气以烦劳而致虚，胆气上溢，口为之苦。”［1］ 然而，胆气既虚，如何又能上（溢）？马莳对这个问题有点回避。同派注家张介宾虽然把肝也扯进来，但在关键问题上仍然含糊其辞：“数谋虑不决则肝胆俱劳，劳则必虚，虚则气不固，故胆气上溢而口为之苦。”［2］ 不同版本的文字歧异使情况更加复杂。“胆虚气上溢”五字，在《针灸甲乙经》（以下简称《甲乙经》）作“胆气上溢”“虚”字阙，亦即“胆虚”一说在《甲乙经》里并不存在。另一派注家如丹波元简认可《甲乙经》的表述，辨称“胆瘅”并非胆虚，而是胆实：“‘数谋虑不决’，宜胆气怫郁，《甲乙经》似是。《圣济总录》云：‘数谋不断，则清净者浊而扰矣，故气上溢而为口苦也。经所谓是动则病口苦’，以气为是动也。”［3］ 丹波元简主张抹去“虚”字以消除“胆虚”和“气上（溢）”间的矛盾。从胆经经气的角度看，这种看法有一定道理。《灵枢·经脉》：“足少阳之别名曰光明，去踝五寸，别走厥阴，下络足跗，实则厥，虚则痿躄，坐不能起。”“厥”指厥气逆上，亦即“阳厥”之义。杨上善注：“少阳之络，腰以上实，多生厥逆病也。”［4］《素问·奇病论》“气上（溢）”，与此正合。按郭蔼春的意见，“溢”当作“嗌”［5］，则文义更加显明。 还有一个旁证来自《灵枢·四时气》：“善呕，呕有苦，长大息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”“邪在胆”从字面看显系有余之症，似乎是对以“胆瘅”为胆实的看法的明确支持。 不过，认真推究丹波元简所说“胆气怫郁”，不能不使人产生一个疑问：胆气既然郁闭不舒，怎么会导致胆汁外泄？一“郁”一“泄”，岂不矛盾？丹波元简可能也意识到了这个问题，故征引《圣济总录》和《灵枢·经脉》（即《经》）为“胆气怫郁”佐证。但是，《圣济总录》说胆受扰则胆汁由清变浊，是由《难经·三十五难》“胆者，清净之府也”臆想而来，以之为凭，未免择焉不精；所引《灵枢·经脉》又语焉不详，均不构成有力证据。 2 从“筋痿”类推“胆瘅” “数谋虑不决，故胆虚气上溢（嗌）”究竟应怎样理解？实际上，放宽眼界把肝胆的相关性考虑进来，便会发现这虚实之争未免拘拘于方寸。“胆瘅”病位在胆，但并非原发性胆病，而是肝病累胆。另一个例子可资 参考 ——《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄（《甲乙经》作“胆热泄”）口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。” “筋痿”和“胆瘅”两病病因、症状均有相通之处。第一，“筋痿”口苦是多因共同作用的结果，其中精神因素“思想无穷，所愿不得，意淫于外”是一个主因。“思想无穷，所愿不得，意淫于外”，含义和《素问·奇病论》“数谋虑”十分接近，可以说就是后者的详细阐释。思虑过度则肝过用，属七情内伤，即如张