外科休克病人的3护理.doc

　　外科休克病人的3护理 1护理诊断及护理计划 1.1组织灌注量不足 与大量失血、失液、失血浆、严重创伤、严重感染、麻醉药过量、剧烈疼痛、中枢神经受损等致有效循环血量锐减有关。 1.2预期目标 1.2.1近期目标脉搏、血压、尿量及症状好转，血氧含量增高，血乳酸值下降。 1.2.2远期目标原发病好转或治愈，生命体征稳定，即脉搏lt;100次／min，血压gt;12／8kPa，脉压≥3.99kPa，尿量gt;30ml／h，四肢温暖。 1.3护理措施 1.3.1迅速转送到重症病房设专人护理。要注意心理护理，减轻病人精神压力，消除紧张情绪，保持安静。切忌忙乱和急躁。 1.3.2一般护理措施为病人取平卧位或仰卧中凹位(下肢和躯干各抬高20°～30°)，有利改善心肺功能；保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；若昏迷、气管切开者，应对症作好常规护理，注意防止皮肤破损。 1.3.3扩充血容量并注意及时调整输液量和输液速度。 (1)快速建立两条静脉输液通路，一条选择大静脉(大隐静脉或头臂静脉)作静脉切开或中心静脉插管，供快速输液和中心静脉压测定；另一条选表浅静脉，均匀而缓慢地滴人血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。 (2)快速输液要注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭。 (3)有呼吸困难及严重缺氧者，可给呼吸兴奋剂，并立即报告医师。 (4)抗休克时输液药物繁多，要注意配伍禁忌、药液浓度及滴速，按时按量准确输入。 (5)每24h总结1次出入量，保持适量液体输入，纠正体液失衡。 (6)抢救休克时，常有大量的临时口头医嘱，执行前后应及时查对，避免差错，用后立即记录。 1.3.4严密观察病情动态变化，建立观察记录表，详细记录。生命体征每15～30min1次，若有恶化趋势，立即报告医生处理。记录出入水量。观察项目如下：意识与表情、皮肤色泽及肢体温度、血压与脉压、脉搏、中心静脉压(CVP)、瞳孔、尿量及实验室检查结果等。均能反映休克好转或恶化，特别注意有无DIC的征兆，以利及时修订治疗方案和护理计划。 1.3.5使用心血管活性药物的注意事项 (1)严格遵守心血管活性药物的用药原则、查对制度、用药方法。 (2)用药前测定脉搏、血压，慢滴速开始，初时5～10min测定1次，依据脉搏、血压的医嘱标准调整滴速，稳定后测定时间可延长。 (3)禁忌滴速时快时慢使血压骤升骤降。 (4)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。 (5)严密观察微循环改善情况。 1.3.6长期输液病人，每24h更换输液器一次，注意保护血管，选择血管时宜先难后易，先下后上。 1.3.7烦躁不安或神志不清病人，输液肢体宜用夹板固定，并应衬好软垫，松紧适度，同时备床栏，以防病人坠床跌伤。 1.4重点评价 1.4.1意识状态、脉搏、血压、脉压、尿量的动态变化 1.4.2皮肤黏膜的颜色及四肢的温度等动态变化。 1.4.3有无弥散性血管内凝血的征象。 1.4.4有无心、肺、脑、肝、肾等功能障碍。 2低效性呼吸型态或气体交换障碍 与呼吸过快过慢或不规则、肺泡及肺间质水肿、肺通气／血流比值失调、呼吸窘迫综合征等因素有关。 2.1预期目标 2.1.1近期目标呼吸频率12～25次／min；动脉血PaO2gt;60mmHg(8kPa)；动脉血PaCO230～50mmHg(4～6.67kPa)。 2.1.2远期目标呼吸频率、节律及深浅度正常且稳定；动脉血PaO285～100mmHg(12.6～13.33kPa)；动脉血PaCO235～45mmHg(4.67～6kPa)。 2.2.2保持呼吸道通畅防止气道压迫，如纠正头颈成角、扭曲等体位不正；及时清除呼吸道分泌物，如翻身拍背、体位引流、蒸汽吸入、超声雾化吸入等以改善肺通气。对气管切开病人作好吸痰、湿化、套管等护理。 2.2.3纠正低氧血症鼻导管给氧，早期用高浓度氧(50％)、高流量(6～8L／min)，维持动脉氧分压在8～9.33kPa(60～70mmHg)，若效果不佳，应使用呼吸正压吸氧和机械呼吸氧疗。必要时用机械呼吸加用呼气末正压呼吸，以提高疗效。注意输入氧气时应通过湿化器或在病人口罩处盖上湿纱布，以保持呼吸道湿润，防止黏膜干燥；每2～4h检查1次鼻导管是否通畅；高流量用氧者停用前应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。 2.2.4定时测定动脉血气分析及各种生化检查，随时监测各种指标的动态变化，及时作好特护记录。 2.3重点评价 2.3.1呼吸频率、节律及缺氧症状的动态变化。 2.3.2动脉PaO2和PaCO2的动态变化。 3体温失调 lt;36℃或gt;39℃与低血容量、严重感染等因素有关。 3.1预期目标 3.1.1近期目标体温36～38℃。 3.1.2远期目标体温