影响弥漫性轴索损伤预后相关因素临床分析.doc

　　影响弥漫性轴索损伤预后相关因素临床分析 【关键词】 弥漫性轴索损伤；颅脑损伤；预后 弥漫性轴索损伤(Diffuse Axonal Injury，DAl)是一种严重的原发性闭合性颅脑损伤，是以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的颅脑损伤类型。DAI是目前最重要的脑外伤类型之一，是引起病人死亡、非血肿性迁延昏迷、严重致残及持续植物状态［1］的主要原因。随着近年来对DAI研究的日益深入和影像学技术的 发展 ，对DAI的诊断、 治疗 和预后分析也有了新的认识。本文回顾性分析了我院2002年1月至2007年12月收住的90例有完整的临床及CT资料的DAI病例，并 参考 相关 文献 ，探讨影响DAI的预后相关因素。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组90例，男75例，女15例，年龄4～74岁，平均年龄39.5岁。致伤原因：车祸伤81例(90%)，高处坠落伤3例(3.3%)，钝物打击伤6例(6.6%)。 1.2 入选标准 (1)伤后有立即发生的意识障碍，持续时间大于6h，可伴有瞳孔改变及脑干征；(2)CT表现为大脑半球以及胼胝体、脑干或小脑等部位白质内小的多发非占位性出血灶，直径＜1cm，可伴有弥漫性脑肿胀或初次CT表现正常。 1.3 临床表现 (1)DAI患者入院当时GCS评分 GCS评分11～15分24例(26.7%)，GCS评分6～10分29例(32.2%)，GCS评分3～5分37例(41.1%)。(2)瞳孔改变 26例有瞳孔改变(28.9%)，包括单侧或双侧瞳孔散大或缩小，光反射迟钝或消失，而其余64例未出现瞳孔改变(71.1%)。(3)病理反射 双侧锥体束征阳性33例(36.6%)，单侧锥体束征阳性15例(16.6%)，锥体束征阴性42例(46.6%)。 1.4 CT表现 本组患者均于伤后48h内行颅脑CT扫描，CT 征象示大脑白质内散在点、片状出血，未形成血肿，占位效应不明显，伴或不伴有弥漫性脑肿胀。其中DAI微出血灶累及中线区47例(52.2%)，未累及中线区27例(30.0%)，CT阴性16例(17.8%)。伴有弥漫性脑肿胀41例(57.7%)，不伴有弥漫性脑肿胀49例(42.2%)。 1.5 治疗情况 本组所有患者均采用标准化治疗，其原则为维持生命体征平稳和水电解质平衡，降低颅内压，补充营养和防治并发症发生。其中手术行去骨瓣减压6例(7.3%)，余患者(92.7%)均行非手术标准化治疗。患者死亡18例，8例死于脑干功能衰竭，2例死于多器官系统功能衰竭，8例为伤情过重家属放弃治疗。 1.6 预后 依DAI患者GCS预后分级标准［2］，分为良好(成人能工作，学习)、中残(生活能自理)、重残(生活需他人照顾)、持续植物状态及死亡五型。 1.7 统计学方法 结果均采用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料结果用(±s)表示，采用方差分析；计数资料采用卡方检验。以α=0.05为检验标准。 2 结果 2.1 本组患者恢复良好42例(46.7%)，中残14例(15.6%)，重残5例(5.6%)，持续植物状态11例(12.2%)，死亡18例(20.0%)。 2.2 患者入院时GCS评分与预后的关系 见表1。 入院当时GCS评分越低则出院时伤残程度越重(χ2=69.114，P＜0.05)。表1 GCS评分与伤残等级 2.3 患者入院时GCS评分与昏迷时间的关系 见表2。 本组患者(除植物状态及死亡患者)昏迷时间1～61d不等。入院当时GCS评分越低则昏迷时间越长(F=807.075，P＜0.05)。表2 GCS评分与昏迷时间 2.4 患者CT病灶分布与预后的关系 见表3。 CT显示DAI病灶累及中线区者伤情重于未累及中线区者(包含CT阴性者)，χ2=43.406，P＜0.05。 表3 病灶分布与预后的关系 2.5 CT显示是否伴有弥漫性脑肿胀与预后的关系 见表4。 CT显示DAI伴弥漫性脑肿胀者伤情重于不伴弥漫性脑肿胀者(χ2=37.556，P＜0.05)。表4 是否伴有脑肿胀与预后的关系 3 讨论 DAl是一种严重的原发性闭合性颅脑损伤，是以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的颅脑损伤类型，据报道［3］，几乎所有持续植物状态的患者或颅脑损伤中1/3脑死亡病例都因DAI所引起。1956年，Strich 首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念，1982年，Adams 等［4］将其正式命名为DAI，并逐渐为国际学术界所公认。目前学术界对DAI发生机理的认识基本趋于一致，即由于颅内各种组织密度不同，脑灰白质间的质量也有差别，运动时的加速度和惯性也不同，在头部受到加速暴力或者旋转暴力作用时，颅内各种组织受到剪应力的作用而相对移位，使得较为脆弱的神经轴索受损甚至断裂，从而产生系列的临床症状。