微创经皮肾镜的各种手术体位概况分析.doc

　　微创经皮肾镜的各种手术体位概况分析 【关键词】经皮肾镜术 手术体位 斜卧位 自从1926年Fernstrom等首先应用经皮肾镜术治疗肾结石以来[1], 经皮肾镜已成为治疗肾结石的首要方法。但传统的经皮肾镜碎石取石术由于其镜腔大、通道粗、创伤大、并发症较多，尤其出血、穿孔、尿瘘发生率高，影响其推广应用［2］。各个国家的学者在不断改进手术的方法。1992年经过中国广州学者李逊在原技术上进行改进，术中建立的经皮肾通道只有14F～18F，称之为“微通道”，用微创经皮肾镜代替传统粗大的肾镜进行操作，加之冲洗和碎石技术的改进，使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术（mini-PL），并以其独特的优势已经成为现代治疗肾结石的最主要的方法[3,4]。随着时代发展，很多学者采用不同的手术体位施行微创经皮肾镜手术，并比较不同手术体位的利弊，以探索最佳的手术体位和碎石方法。微创经皮肾镜碎石取石术在中国应用于临床二十年来，使用过俯卧位、仰卧位、侧卧位、斜卧位等四种手术体位，还偶有些联合体位，不同的体位有着不同的优缺点。本文对这些手术体位分别进行详述和分析。 1 常用的经皮肾镜碎石取石手术体位及其临床应用 1.1 俯卧位 1.1.1 手术方法：患者麻醉成功后，先取截石位，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管，留置5F输尿管导管，随后患者改俯卧位，患侧垫高30°，通过输尿管导管加压滴注生理盐水形成“人工肾积液”，扩大患肾集合系统容积[5]。用C臂机监控下或B超引导下进行穿刺，穿刺成功后进行碎石治疗。 1.1.2 俯卧位的优缺点：俯卧位行MPL，因其可提供较大的穿刺区域及操作空间，术中可用X线垂直定位便于穿刺点的选择，是目前多采用的体位[6-7]。除此之外，俯卧位在术中容易摆体位，不需要特制的手术台，肾脏的位置相对固定，便于进行肾盏穿刺，能同时行双侧肾脏手术等，深受广大泌尿外科医师喜爱并广泛应用于临床，成为目前最常用的经皮肾镜手术体位。但俯卧位存在以下缺点[8]：由于身体的重力压迫及腹部垫高，术中可导致循环障碍或呼吸困难，尤其是肥胖及心肺功能不全的患者，术中存在体位不适，无法耐受长时间手术；硬膜外麻醉后长时间俯卧亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制；且术中需改用全身麻醉时会给麻醉医师带来不便，出现意外时不利于抢救；俯卧位时需垫软枕，腹部受压使结肠向侧后方移位，增加穿刺时损伤结肠机会；穿刺针与患者体表呈现 45°～50°夹角，经后肾盏穿刺进入肾盂，如果取患侧垫高 30°俯斜位则后肾盏与X线检查台约呈80°夹角，此时穿刺针几乎与台面垂直，不利于结石冲出；另外，脊椎前凸明显时不宜采用俯卧位。 1.2 仰卧位 1.2.1 手术方法：先取截石位向患侧输尿管插入F5输尿管导管并同时留置导尿管备用，穿刺时注入造影剂了解肾盂肾盏形态，防止碎石掉入输尿管引起阻塞或形成石阶。患者仰卧位，患侧腰部垫高30°，显露腋后线及肩胛下角线，X线定位在12肋缘下、腋后线及肩胛下角线区选点穿刺，穿刺点切开0.5～1cm切口，穿刺针穿入所需肾盏并置入导丝，依次扩张至F16，留置薄皮鞘,置入双导丝，拔除薄皮鞘后经其中一导丝再次置入薄皮鞘，同时拔除薄皮鞘内导丝，将安全导丝留在薄皮鞘外，需穿刺中上盏时嘱患者深吸气并屏气使肾脏下移固定。合并肾脏重度积水的输尿管上段及肾结石均采用盲穿刺法建立通道，尽量减少X线辐射。所有病例均在局部麻醉下进行，肾积水较重时仅作穿刺通道及肾周麻醉，轻中度积水患者穿刺成功后肾盂内局部注入麻醉药并保留10min再行扩张。穿刺成功后行碎石取石术治疗。 1.2.2 仰卧位的优缺点：仰卧位避免了俯卧位中的不足如手术过程中使患者胸部受压，可能会导致术中呼吸不顺畅；便于麻醉医师及时观察患者；当术中出现呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症时，有利于及时抢救；扩大手术适应征及增加患者的手术耐受力。但仰卧位PNCL存在的主要障碍是，由于体位的关系，术野暴露的限制，使得可供肾穿刺选择的腰肋部区域非常狭小，穿刺进针位置及角度受到明显限制难于避开肾血管密集的部位。 1.3 侧卧位 1.3.1 手术方法：患者硬膜外腔麻醉或气管插管全麻，患者先取膀胱截石位，输尿管镜下从患侧输尿管口放置7号输尿管导管至患侧肾盂，导管从尿道口引出，留置18号尿管，患者再改侧卧位，健侧向下，双上肢分别置放在侧卧托手支架上并好双前臂，用软肩枕垫在健侧腋窝下，用腰桥将患侧腰部抬高约10厘米，用骨盆固定器在骨盆前后固定好，患侧下肢弯曲在下面，健侧下肢伸直在上面，中间隔垫着软枕。然后采用B超引导或C臂定位协助穿刺，穿刺成功后行碎石治疗。 1.3.2 侧卧位的优缺点[9]：侧卧位时借助腰桥的张力和头低、脚低位可使得髂嵴和肋下的间隙拉开，肾脏的解剖位置相对下移，肾脏、输尿管和皮肤的位