中国人民财产保险股份有限公司保险金给付申请书.PDF

中国人民财产保险股份有限公司 保险金给付申请书 （含理赔委托授权书、资料调阅授权书） 险种： 保险单号： 报案编号： 以下栏目请申请人填写： 被保险人姓名 年龄 身份证号 事故时间 年 月 日 时 事故地点 索赔事由 （请简述事故经 过和事故损失情 况） 申请人姓名 身份证号 联系电话 申请人身份 □ 被保险人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保险人监护人 □受益人法定监护人 联系地址 邮政编码 被保险人或出险人是否在其他保险公司投保 □ 是 其它保险公司（ ） □ 否 被保险人是否获得其它任何第三方赔偿 □ 是 □ 否 以下内容需被保险人（法人）的签字或签章： 申请人声明： 1、 本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故 发生及经过有故意隐瞒行为，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。 2、 本人同意中国人民财产保险股份有限公司有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此次索赔申请相关的 事故证明资料、医疗资料等。 3、 本人授权 （身份证号码： ）或（单 位： ），全权办理本次保险事故的索赔事宜，并领取保险金，在委托事 项范围内，被授权人在相应索赔单证上的签字均代表本人。本人愿意承担因授权行为所产生的一切法律责任。 4 、 本人特委托贵公司将这次保险事故赔款直接划付到以下指定账户： 收款人姓名（或单位） 开户银行 个人存折号/储蓄卡号/信用卡号/单位账号 。 被保险人（法人）签章： 年 月 日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 受理人员： 受理时间： 年 月 日