收养人身体健康检查证明(副本).doc

收养人身体健康检查证明 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 联系电话 家庭住址 邮 编 既往病史 艾滋病 性 病 麻风病 精神病 残疾情况 其 它 结论： 检查医生： 联系电话： 年 月 日 检查单位（盖章） 年 月 日 说明：1、此证明由收养人常住户口所在地的县级以上医疗机构出具。 ２、附有关的化验单、诊断书。 收养人生育情况或有无子女证明 男方姓名 出生日期 女方姓名 出生日期 家庭住址 生育情况 子女姓名 性别 出生日期 出生地点 目前状况 备注 有无送养子女情况： 出证人： 联系电话： 年 月 日 出证单位（盖章） 年 月 日 说明：1、此证明由收养人常住户口所在地的乡镇以上计划生育生育管理部门出具。 ２、备注栏注明是亲生的、收养的还是继子女，是否符合计划生育政策法规。 3、收养人如系再婚，须在生育情况一栏详细注明收养人再婚前后的生育情况。 计划生育协议书 甲方，男： 年龄： 单位： 女： 年龄： 单位： 住址： 乙方，县（市、区）计生委： 法定代表人： 根据《收养法》、《中国公民收养子女登记办法》及有关计划生育的政策法规，甲乙双方就甲方送养子女并遵守计划生育规定等问题达成以下协议： 1、甲方送养子女，自觉遵守有关计划生育的政策法规，不得以送养子女为由违反计划生育的规定再生育子女。 2、甲方如违背计划生育的规定，必须自觉接受处理。 3、计生部门有权依法监督甲方的生育行为。 其它： 此协议一式三份，甲、乙、登记机关各一份，自签字之日起生效。 甲方男： 乙方（盖章）： 女： 法定代表人： 电话： 电话： 年 月 日 收养人婚姻状况证明 姓名 性别 出生年月 婚姻状况 生育情况 工作单位 家庭住址 联系电话 邮编 婚史及现状： 出证人： 联系电话： 年 月 日 出证单位（盖章） 年 月 日 说明： １、此证明由收养人所在单位或村（居）民委员会出具。 ２、当事人的婚姻状况是指未婚、已婚、离婚、丧偶。 ３、当事人已婚的附结婚证书、离婚的附离婚证书。 收养人抚养教育被收养人能力的证明 姓 名 性别 出生年月 职业 工作单位 邮 编 家庭住址 联系电话 家庭现有成员 家庭成员月收入合计（元） 家庭财产 道德品质 违法犯罪记录 身 体 状 况 出证人： 联系电话： 年 月 日 出证单位（盖章） 年 月 日 说明：此证明由收养人所在单位或村（居）委会出具 送养人有特殊困难的证明 送养人性名 性别 出生日期 单 位 配偶姓名 性别 出生日期 家庭住址 邮政编码 有特殊困难无力抚养子女的原因： 1、双方有重特大病 □ 2、双方重残 □ 3、被判处有期徒刑及以上刑罚 □ 4、其它 □ 具体情况： 出证人 联系电话： 年 月 日 出证单位（盖章） 年 月 日 说明：此证明由送养人所在单位或户口所在地的村（居）委会根据有关单位的证明出具。 正常死亡证明 亡者姓名 性别 出生日期 家庭住址 工作单位 死亡时间 死亡地点 配偶姓名 性别 出生日期 死亡原因: 出证人: 联系电话： 年 月 日 出证单位(盖章) 年 月 日 说明：此证明由死亡人户口所在地的医疗机构出具。 被收养人残疾证明 姓 名 性 别 （照片） 出生日期 家庭住址 联系电话 邮 编 残疾种类 残疾等级 残疾原因 鉴定人: 联系电话： 年 月 日