跟腱损伤的治疗进展.docVIP

　　跟腱损伤的治疗进展 　　1 跟腱生物力学 　　跟腱是“肌腱骨系统”的典型结构,是人体执行后蹬、起跳等动作的重要受力器官。跟腱主要由腱纤维组成,每个腱纤维束含有许多小束群,每一个束都有无数特别致密的胶原纤维平行或交织成腱束，所以跟腱具有强大的抗牵引能力。跟腱能够缓冲和吸收肌肉到骨骼的力量，并减少肌肉的损伤。跟腱有良好的韧性和力量以完成其力学功能。跟腱的力量取决于它的胶原纤维的数量和类型，1 cm2的区域能够承4.9～9.8 MN的应力。当需要爆发性的力量时，比如在跳跃和举重时，跟腱就需要承受更高的应力，当跑步时，跟腱需要承受的应力约9 kN,大约是自体体质量的12.5倍。 　　2 跟腱损伤病因和基础 　　跟腱长约15 cm,由上而下逐渐变窄增厚，以跟骨结节上2～6 cm处最窄，LAGERGREN及LINDHOLM于1959年根据血管造影术研究发现，跟腱断裂与跟腱止点以上2～6 cm的血供减少有关。跟腱的主要血供来自腱周系膜，以及肌肉跟腱结合部和跟骨肌腱结合部［2］。随着年龄的增长，跟腱的血供减少，胶原的硬度增加而黏弹性丧失，这种跟腱的潜在的退行性变是许多跟腱断裂的病理基础。此外，氟奎诺酮类、类固醇药物会影响肌腱的细胞代谢，减少细胞增殖和胶原、基质合成，诱导炎性递质IL1β调节MMP3的释放，导致跟腱炎和自发性跟腱断裂［3］。 　　3 闭合性跟腱断裂诊断 　　伤后跟后局部疼痛并不能活动,逐渐出现肿胀、瘀血，触之局部有空虚感。 THOMPSON介绍的诊断方法较为可靠,即让伤者俯卧位,双足伸出检查末端,检查者用手挤压患侧腓肠肌,若出现跖屈运动,表明跟腱有连续性；若无跖屈运动,则应诊断为跟腱断裂。不能单足提跟也是诊断跟腱断裂的重要依据。还有一种情况,跟腱发生退行性变,血运差,质地脆弱,往往发生“自发性断裂”。B超图像可表现为正常腱结构连续性中断或不连续影像,出现低或无回声区,腱组织肿胀增粗。 　　4 跟腱损伤治疗策略 　　有关跟腱损伤的治疗，没有统一标准的策略［46］。有很多方法，可是没有任何一种可以证明有明确的优点。现在主要有两种学派思想［4,5］。一种学派认为跟腱有自愈性,主张非手术治疗，采用夹板及石膏固定，跖屈位固定踝关节8～10周，然后逐渐活动踝关节和负重。他们认为再断裂率并不明显升高，而且避免了外科手术及其可能的并发症。虽然避免了手术,但也存在缺点,一是存在部分不愈合,二是发生愈合后再断裂,再就是愈合后提跟无力。另一学派认为手术有较好的效果，可以应用开放手术或微创手术经皮缝合［7］，恢复跟腱的连续性和张力，以便允许能够早期的负重和一定范围内的踝关节活动。手术的并发症主要有手术切口的愈合不良和延迟愈合，贴皮瘢痕，下肢血栓形成，腓肠神经麻痹。NISTOR［8］报道了手术的重要并发症的发生率：深部感染1%，瘘口形成3%，皮肤和肌腱坏死2%，再断裂率2%，以及其他的微小并发症。两种治疗方案都有各自的优缺点。但是手术组有较低的跟腱再断裂率，其中手术治疗的再断裂率为1％～3％，而非手术治疗的再断裂率为12％～18％。MOLLER等［9］报道，手术和早期功能康复是安全和可靠的。如果并发症能够避免，手术与非手术治疗的远期效果没有明显差异。但是非手术治疗有很高的再断裂率（20.8％）。手术能够早期恢复跟腱的连续性和提供一定的张力强度，为早期的功能康复创造了条件。陈旧跟腱断裂的病理改变所累及的不仅是跟腱本身,还累及其附近的肌肉组织。避免误诊、减少陈旧跟腱断裂的发生,不仅可以避免肌肉组织变性坏死等不必要的并发症,而且可以促进术后病人早日康复并提高对跟腱断裂手术疗效。因而,现在对于跟腱损伤的处理倾向于手术治疗和早期的功能康复锻炼，非手术治疗仅适用于年老体弱及有手术禁忌者。 　　5 跟腱的愈合与康复 　　肌腱是乏细胞和乏血管的组织，代谢慢，愈合也较慢，而且通常是瘢痕愈合。损伤的肌腱可能不能恢复到健康和正常的肌腱功能水平。为了弥补这种低效率的愈合过程，很多研究者试验了各种治疗策略［3］，包括非甾体类抗炎药，细胞和生长因子的组织工程研究，基因治疗，代谢研究，负荷机制，以及许多理疗如超声、体外微波治疗和电刺激等。但是对于各种治疗方法，到底有多大的效果，目前仍然不清楚。许多理疗方法用于跟腱的康复，但是这些只是临床上的常规应用，缺乏临床的对照研究比较。有研究证实，应用体外微波治疗兔的跟腱，14 kV的微波脉冲，能够增高跟腱的神经血管化和胶原相关性标志物比如NO合酶和VEGF水平，体外的微波能够提高大鼠跟腱炎的愈合率。跟腱愈合率的提高可能和提高了生长因子的水平有关，比如在早期时的转化生长因子β1（TGFβ1）和持续升高的IGF1，TGFβ能够导致瘢痕形成和纤维化［10］。17 Hz的脉冲磁场能够提高跟腱炎老