全科接诊记录-健康档案书写培训.pptVIP

慢性病患者健康诊疗档案;首次就诊——排除危急情况; 鉴别急危重症！！! 所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！;无急危重症1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的;病史采集（首诊）;（一）主诉;2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等， 如：问题一 ：间断头晕3年，加重2天， 问题二：冠脉支架术后2年； ;（二）现病史;4.病程中，患者伴随有无其他症状，正确做出鉴别诊断。 5.饮食、睡眠、二便、体重变化。;（三）既往史;（四）个人史;全科诊疗记录（SOAP）;实验室检查;全科诊疗记录（SOAP）;全科诊疗记录（SOAP）;对问题的处理计划（P）： 1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目?? 3、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）； 非药物——饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等 。 4、管理级别； 5、随诊要求。 ;管理级别; 规范管理 ①每年提供至少4次“面对面”随访并记录 ②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 一般管理 每年要提供至少1次“面对面”随访，记录血压值、血糖值。 ;服务对象; 全科诊疗记录 随访;随访方式;随 访 要 求;随访内容;辅 助 检 查;辅 助 检 查;随访记录形式;随 访 表;随访记录（SOAP的顺序）;年度评估表;个体管理效果年度评估指标;注意!!;群体管理效果年度评估指标;