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上海市残疾人社区康复需求调查表 区（县） 街道（乡镇） 居（村）委 基本情况 姓名 性别 男 女 年龄 残疾人证号 家庭住址 联系电话 残疾类别 视力○ 听语○ 肢体○ 智力○ 精神○ 多重○ 基本需求 视力 基本保健服务○ 指导助视器使用○ 白内障初筛及转介○ 定向行走训练指导○ 配戴助视器后的功能性视力训练○ 健康教育○ 康复知识咨询及转介服务○ 心理疏导○ 听语 基本保健服务○ 健康教育○ 康复知识咨询○ 对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务○ 心理疏导○ 肢体 基本保健服务○ 恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练○ 指导康复辅助器具的使用○ 康复知识教育○ 康复知识咨询及转介服务○ 心理疏导○ 智力 基本保健服务○ 生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练○ 康复知识教育○ 康复咨询和转介服务○ 心理疏导○ 精神 基本保健服务○ 生活技能、社会适应等方面的康复训练○ 接受药物治疗、用药安全监测○ 康复知识教育○ 精神康复咨询和精神健康教育服务○ 康复转介服务○ 心理疏导○ 特殊需求 送康复服务上门○ 健康体检○ 用品用具个性化配发○