围手术期营养治疗.docVIP

围手术期营养治疗调查报告 围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。 国外文献报道，20% ～50% 的外科住院患者存在营养不良（ 各研究中营养不良的标准不同，国内普通外科营养不良的总发生率为 11. 7%［1］。围手术期患者营究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟； 影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用； 影响心肺功能。与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长 40% ～70%。可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。 围手术期营养治疗的目标：纠正营养物的异常代谢； 提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合； 减轻组织氧化应激、精确调节血糖； 通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（ MODS） ； 加速术后的恢复。营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。在蒋朱明等对全国 15 098 例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占 33. 9% ，而所有被调查者中有 56. 4% 接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。 一、围手术期营养治疗适应证 多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN） 工作组对严重营养不良的定义是（ 至少满足以下一条）：6 个月内体重下降 10% ～15% ；体重指数18kg/m^3；SGA c级；血清蛋白30g/L 在手术前10-14天进行营养支持，肠内途径为首选。如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前 7 ～10 d 的肠外营养也能改善手术预后。而对于营养良好或轻度营养不良的患者，PN 没有益处，甚至会增加并发症［4］。对于没有明显营养不良患者，如果在围手术期预计有 7 d 不能进食，都可以采用肠内营养。此外，术前通过 EN 途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显著改善手术的预后。 二、营养治疗的方式选择 营养治疗包括 EN 和 PN，EN 包括经口营养支持（ oral nutritional supplements，ONS） 和管饲（ tube feeding，TF） ，TF 的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃 /空肠造口管（ percutaneous endoscopic gastrostomy /jeju-nostomy，PEG /PEJ） 、空肠穿刺造口管等。术前如果有营养支持治疗的指征，则 EN 作为首选。EN 支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。如果因为疾病的限制（ 如食管癌、胃癌存在消化道梗阻） 或其他 EN 禁忌证，包括肠梗阻、吸收不良、多发瘘管形成有大量外漏、肠缺血、严重休克伴脏器灌注不足、败血症等，可考虑 PN。 三、术后营养治疗的时机选择 ESPEN 指南建议在胃肠手术后早期正常进食或 EN（ ＜ 24 h） （ A 级） ［3］。外科手术后 6 ～ 8 h 小肠即恢复肠蠕动，并恢复适当的吸收功能，因此，胃肠道切除术后 12 h 多可耐受 EN。多数行结肠切除术的患者，术后几小时即可进食流食，术后1-2天，早期正常饮食和EN不会影响结肠和直肠吻合口的愈合。行腔镜下结肠切除术的患者对术后早期经口进食的耐受性更好。早期 TF 是安全的，并不会增加胃肠不耐受肺炎的危险。但营养液泵入的起始速度应慢（ 10 ～ 20 ml /h） ，5 ～ 7 d 内可逐渐升至目标速度。但上消化道大手术后的进食要慎重，需根据手术类型和患者的耐受性决定是否经口进食。对胃肠功能受损的患者进行 TF 要格外注意患者的耐受性。早期 EN 能量供应不足的部分通过 PN 补足。在住院期间定期评估营养状态，如果必要的话，出院后可继续营养支持。 四、营养治疗配方的制定 对肥胖的患者来说每日补充 25 kcal /kg 体重的热卡有点过量，同样，给十分消瘦的患者每日补充 25kcal /kg 体重的热卡并不够，所以最好通过理想体重来计算每日提供的热卡。通常认为每日补充 25 kcal /kg理想体重的热卡能保证代谢需要，在严重应激的条件下，可以增至 30 kcal /kg 理想体重（ B 级）。对恶液质的患者，要密切监测体重和生命体征，以评估对营养支持的反应。 手术和机体遭受的其他伤害性刺激一样，会导致应激激素和炎症因子（ 如 T