湘雅医院医疗核心制度.docVIP

中南大学湘雅医院 医疗核心制度 中南大学湘雅医院医务部 二〇一二年八月 目 录 首诊负责制度 3 查房制度 3 病例讨论制度 4 会诊制度（含院内、院外两部分） 130 危重病人抢救制度 131 手术分级分类管理制度 131 术前讨论制度 131 查对制度 132 医师值班与交接班制度 133 医疗新技术准入制度 134 病案管理制度 136 病历书写制度 138 处方制度 139 患者知情同意告知制度 140 分级护理制度 140 一、首诊负责制度 1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.当患者病情为重需要抢救时，首诊医师对抢救，向上级医师汇报同时由陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。诊断为非疾，需请其它科室会诊。首诊医师请其它科室会诊必须先经医师查看并同意。被邀会诊的科室医师须医院会诊制度按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。若双方仍不能达成一致意见，由首诊负责处理并上报或协调解决复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师亲自察看，决定是否可以转院对需要转院而病情允许的，须由责任医师(必要时由或)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。对的去向或转归进行登记备查。凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 科主任、主任（副主任）医师查房，每周至少1次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；对抢救患者负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定并组织需医院协助的会诊或抢救；决定和安排新业务、新技术的开展和临床科研、教学工作。 2.主治医师查房 主治医生查房，每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，核查诊断和诊疗计划的正确性；检查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床资料进行教学性分析，提出进一步诊疗的具体措施；决定提请上级医师查房的疑难、重危患者；决定患者出院、转科、转院问题，检查督促住院医师完成对出院、转科、转院病员应做的工作；签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方；评定病历级别，并在病历首页上签名；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见。 3.住院医师查房 住院医师查房，要求对所管的患者每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次；先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，发现病情变化及时处理；审查、修改病史；记录上级医师查房意见，落实诊疗计划，如有疑难或紧急情况及时向上级医师汇报；做好手术病员术前、术中、术后的准备和处理；安排医疗或教学查房的病种和患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析各项检查结果的临床意义；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；做好上级医师查房的各项准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等，报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 4.院领导以及机关各科负责人，有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 5.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。 6.护理查房，由护理部或护士长组织每周至少进行一次，护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。