剖腹产术中胎盘面大出血1例治疗体会.doc

剖腹产术中胎盘面大出血1例治疗体会【中图分类号】R719.8【文献标识码】C【文章编号】1672-6383-（2010）12-0058-01 1临床资料 患者36岁，住院以“孕39+5周，下腹酸胀一周”之主诉，于2008年9月11日13：00入院。末次月经2007年12月6日，预产期2008年9月13日。停经40余天有轻度早孕反应，持续一月自愈。孕5月感胎动，孕期顺利。于入院前一周出现下腹部酸胀，无明显腹痛及阴道流液、流血。平素体健。5年前曾于外院顺产一男婴，产后出现大出血，具体诊治不详。之后流产4次，末次流产时间2007年7月5日。入院时查体：T 37.2℃，P 90/min，R 20/min，BP 105/75mmHg，五官及心肺肝脾未见异常 。产检：宫高34cm，腹围97cm，胎方位LOA，头位固定，无规律宫缩，胎心142/min。肛查：宫口未开，宫颈展平。B超提示：宫内单胎晚孕，胎儿双顶径94mm，胎盘位于宫底后壁，Ⅲ级，羊水指数138mm。血常规：WBC 10.6×109/L，Hb 115g/L，PLT230×109/L；凝血三项检查未见异常。入院诊断：孕6产1孕39+5周，LOA待产。于9月11日15:25在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术+输卵管结扎术，术中以LOA位娩出一活女婴。胎盘位于子宫后壁，胎盘粘连，未自行剥离，后予人工剥离完整娩出。发现子宫收缩乏力，胎盘剥离面广泛活动性出血。立即予缩宫素、前列腺素及钙剂应用，并按摩子宫，纱布局部压迫填塞止血，辅以止血剂、地塞米松、肾上腺素加生理盐水局部湿敷等综合处理措施后仍然无效，立即采用从腹腔搬出宫体，用两手挤压子宫，观察出血减少，松手后又再次出血，当时出血总量约2000ml。情况紧急，患者面色苍白，血压降至90/60mmHg， 予快速补液扩容后血压稳定。在准备输血的同时，用1号可吸收缝线经子宫外端后壁（与胎盘剥离面下端相应处）向上端（宫底部）行“8”字（与子宫纵向）缝合数针，缝合深达子宫肌层，不穿透蜕膜层，缝合边缘覆盖胎盘剥离面。缝合完毕，出血渐止，之后快速缝合子宫切口，结扎输卵管。术后予防感染、输血及支持等治疗。术后7天按期拆线，痊愈出院。术后随访，子宫复旧无异常。手术后半年月经恢复正常。 2讨论 产后出血是导致产妇死亡的主要原因之一，其发生率为25% [1]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%～80%[2]。因此，重视产后出血的预防及治疗就显得尤为重要。宫缩乏力性产后出血，常用的止血措施有局部按压子宫、应用缩宫剂、适当纱条宫腔填塞、子宫切除等。剖宫产术中胎盘面大出血时有出现，但经过一般综合治疗后多有好转，难治性大出血少见。该例患者系多胎妊娠，而且第一胎曾有大出血，末次妊娠距离本次妊娠时间不足半年。而多胎妊娠，多次流产刮宫或宫腔感染可使局部子宫内膜生长不良而发生胎盘黏连[3]。人工剥离后，已剥离的胎盘血窦开放，因子宫肌纤维收缩不良可导致大出血。如果孕妇存在上述因素的高危妊娠，术前应做好充分的评估，若预计有大出血的可能，则应做好出血的抢救准备，从而变被动为主动，在出血时得到及时有效的治疗，从而减少并发症，为抢救生命提供有效的保障。该例产妇在剖宫产过程中宫缩乏力致胎盘面出血，经予可吸收缝线于子宫后方行“8”字缝合子宫肌层的方法，其操作简单，止血迅速有效且安全易行，无需特殊设备和手术技巧，无术后并发症的发生。在剖腹产中，宫缩乏力性子宫出血，多系胎盘血窦开放出血，经过一般传统的治疗无效则应及时使用该方法，从而避免失血性休克乃至DIC等不良结局的发生。值得一提的是，本例产妇术中大出血应用糖皮质激素，可提高缺氧耐受力及机体应激能力，在无血源情况下，及早快速补液扩容，防止休克，为进一步抢救赢得了时间。尽管术中出血较多，其血压基本稳定于正常值以上，不得不说是个奇迹，与其说与产妇生命力顽强有关，不如说与医务人员正确、迅速、果断的处理有关。 参考文献 [1]田宏，张明，陈惠池，等.孕产妇死亡研究现状[J].中国实用妇科与产科杂志.2004，20（6）：379-380 [2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社.1999.802-803 [3]乐杰主编.妇产科学.第6版. 北京：人民卫生出版社，2004.224 1