福智定期定额捐款.PDF

表單編號:DN-121-12 請提供正本請提供正本 福智 定期 定額捐款 請提供正本請提供正本 全國性繳費(稅)業務授權轉帳繳款申請書 (細框內申請人免填 ) 銷帳帳號 ：F□□-□□□□□□□□□□□ 收件編號 ：__________________ □□ 費用類別名稱 ： 委託單位名稱 ： 費用類別代碼 ： 委託單位代碼： (粗框內請(粗框內請申請申請 人詳填人詳填 並詳閱後附 並詳閱後附注意事項注意事項 ) ) ((粗框內請粗框內請申請申請 人詳填人詳填 並詳閱後附並詳閱後附注意事項注意事項 )) 申請人茲向貴行 (申請人開戶銀行 )申請 □□委託委託 □ □終止終止 以申請人下列約定之扣款帳戶逕行轉帳扣 □□委託委託 □□終止終止 繳下表申請人或第三人應支付 予委託單位之款項 ，並遵守下列約定事項： 身分證字號(若申請人為公司 ，請填統編) 姓名 申 證號證號若有塗改請蓋若有塗改請蓋原帳戶印鑑原帳戶印鑑 請 聯絡 □□□□□ 〈郵遞區號〉 證號證號若有塗改請蓋若有塗改請蓋原帳戶印鑑原帳戶印鑑 人 地址 資 料 聯絡 公:﹙ ﹚ 生日 ： 年 月 日 欄 電話 宅:﹙ ﹚ 行動電話 ： e-mail: (注意注意!「! 「一張只能勾一個一張只能勾一個 」」。若要若要捐多個項目請分別填寫捐多個項目請分別填寫