脑卒中后肩手综合征的治疗.docVIP

脑卒中后对肩手综合征的治疗 摘 要 从中医中药、针灸，西医神经电生理学、物理因子、运动再学习、手术治疗等进行治疗，并提出需进一步研究的问题和思路。 关键词 肩手综合征； 中药疗法； 肩手综合征（shoulder-hand syndrome SHS）又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy RSD)。是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因素。该综合征常发生于脑卒中后1～3月内，发生率约为12.5％～70％，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。 引起肩手综合征的疾病：脑卒中，心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。RSD是引起残疾的主要原因，它通常影响一个肢体，但也可影响多个肢体或身体的任何部分，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。 【发病原因】 　　目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素：在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。 1腕关节异常屈曲 在CVA后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位；许多患者早期出现对患肢的忽略症，不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期，手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起ＲＳＤ最常见的原发因素。 2对手关节的过度牵拉 治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。如：鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘），然后让患者尽可能地向患侧转移重心，这样可使腕关节更加背伸，若活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背伸就会超过正常范围。 3手部小的意外损伤 感觉缺失或疏忽时，很易损伤手；向偏瘫侧摔倒而损伤手；不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤；患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。 4输液时液体渗漏至手背组织内. 【临床表现】 第Ⅰ期（早期）：①患手骤然出现肿胀 水肿以手背明显，包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失，水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关节。手的颜色发生变化，呈粉色或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手湿热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。②关节活动度受限 手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；碗背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。 　　第Ⅱ期（后期）：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。 第Ⅲ期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失。 【治疗】 出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗，效果最佳。即使在数月之后，若仍有上述表现，治疗仍然有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究，认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为急症处理。 （一）良肢位的摆放：要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。 ①仰卧位：患侧上肢适当外展外旋，避免上肢受压； ②患侧在下卧位时：使患侧上肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸； ③健侧卧位：胸前放一个软枕，患侧上肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸； ④坐位：无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。 也可用矫形夹板达到此目的。制作夹板的原则是，支持腕关节于适度的背伸位，其远端不能妨碍掌指关节屈曲，因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧，并从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动，以保持肩的活动度。 （二）肩吊带的应用 早期应适当应用肩吊带，以防肩关节脱位，