炎症性肠病诊治新进展.doc

炎症性肠病诊治新进展 ——源自2011年亚太消化年会 对炎症性肠病的认识 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。 新的观点认为，这两种疾病之间存在着内在的联系，在某些基因型方面有所重叠，属于同一疾病的不同种属，因此，应该按照其不同的表现以及基因类型将IBD分为：IBD1、IBD2、IBD3、IBD4、……IBDn。 流行病学方面 近年来，IBD的发病率在亚太呈上升趋势，这是大家的共识，但新的研究发现，不仅发病率在上升，CD的发病的高峰年龄在亚太较前下降，目前为20-30岁，较之前的认识提前了10年，出现了低龄化的趋势。 针对亚太IBD的发病率提高，有学者认为要注意环境变化对其的影响，认为这可能是重要的诱因之一。 另外比较突出的是，家族史在亚太地区并不显著，这可能与首发病例较多有关。 病因学研究 在IBD的发病方面，肠道细菌占据了一个重要的位置，而肠道内正常的“共生菌”之所以会变成损伤人体的“致病菌”，与细菌存在的部位、时机、机体的免疫情况和基因背景有关。这也许为我们对肠道菌群的定植问题提供了研究的思路。 疾病诊断方面 疾病的诊断包括：临床表现，内镜诊断，病理诊断等方面，另外，要注意与类似疾病的鉴别诊断。 在发病特点方面：亚太地区以回末病变比较多见。而且随着发病年纪的不同，CD的发病部位与临床表现也有所不同 表1：CD发病年龄与发病部位、临床表现的相关性 发病年龄 部位 表现 ﹤16岁 回肠末端 无狭窄、穿孔 17-40岁 结肠 狭窄 ﹥40岁 回肠、结肠、上消化道 上消化道易出现穿孔 病理诊断在IBD的确诊方面，越来越受到重视，多部位、多块的活检是目前的主流；一般认为，在回末和直肠的正常以及异常的位置最少活检5块以上。 IBD的治疗 治疗目的 治疗目标 适用病种（CD） 适用病种（UC） 诱导和维持缓解 ＋ ＋ 减少肠道损伤 ＋ ＋ 防止并发症（狭窄、瘘管） ＋ － 防止癌变 － ＋ 保持肠道正常生理结构 ＋ ＋ 注：+为需要处理的，-为不需要处理的 治疗药物的选择 由于UC的治疗没有太大的进展，因此，下面的治疗主要选择以CD为主。 CD的治疗方案选择及疗效评价 药物 诱导缓解 维持缓解 柳氮磺胺嘧啶 针对某种类型，某些部位有效 无效 5-ASA 没有证据证实有效 没有证据证实有效 激素 有效 无效 免疫抑制剂 可能有效，但缓慢 有效 抗TNF药物 有效 有效 治疗方案的选择 根据以上的药物疗效分析，结合亚太地区的卫生经济学特点，可考虑进行以下选择 1、经济条件较差：先使用激素，逐步过渡到免疫抑制剂。 2、经济条件一般：先使用抗TNF药物（一般是3次），有效后过渡到免疫抑制剂。 3、经济条件较好：维持使用抗TNF药物。 其中，比较重要的观点是，5-ASA的疗效是不确定的，这一点在5-ASA制剂使用比较广泛的中国尤其应该引起我们的重视。而柳氮磺胺嘧啶一般仅用于轻型的直肠型的CD。较为广泛的小肠型的病变选择激素为佳。 对于使用抗TNF药物疗效不佳的患者，也可抗TNF药物+硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤，在使用抗TNF药物时同时使用免疫抑制剂要优于单用两者，但对于年轻人来说使用抗TNF药物+硫唑嘌呤容易诱发T细胞淋巴瘤，因此这种合用值得关注；而抗TNF药物与MTX没有协调作用，这点与硫唑嘌呤有所不同。 抗TNF药物失效后的方案选择 抗TNF药物是目前研究的热点和重点，也是目前在疗效评价金字塔的顶端位置，如果出现效果不佳，对于整个疾病的治疗就有很大的影响，尤其是对于重症或激素依赖的患者，这种情况更为明显。而HACA抗体的检测对方案的选择有一定的指导意义。若HACA抗体阳性，则需要考虑更换其他的抗TNF药物或其他的非抗TNF药物如硫唑嘌呤等。 治疗时应该注意的问题 1、激素使用的问题 （1）用量：常规使用为强的松40-60mg/d，或1mg/kg/d；然后5mg/周减量，激素的平均缓解时间是27天。 （2）副作用：由于激素会引起骨质疏松，因此使用激素应该每1-2年进行双能X线检查排除骨质疏松。而对于使用激素出现水钠潴留或情绪改变者建议升级为抗TNF药物或免疫抑制剂。 2、免疫抑制剂的问题 （1）用量：常规使用为50-100mg/d。 （2）副作用：鉴于其有骨髓抑制的问题，应该每2周检查血常规1次，维持6-8周，然后3个月复查一次。 3、抗TNF药物 （1）用量： 抗TNF药物一般不作为“一线”用药，多用于传统的疗法失败后以及激素依赖的病人，但长期连续有计划的治