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成都第三人民医院
表一
成都市第三人民医院
开展医疗新技术、新业务的申请书
项目名称：
申报科室：
项目负责人：
申报日期：
项目名称：
一、项目负责人情况： 项目负责人情况 姓名 性别 职称 年龄 职务 电话 本人学术成就： 二、该新技术、新业务目前国内外应用情况、风险评估： 三、是否符合行政管理部门的有关规定：
四、 研究目的及意义：
五、项目的主要技术内容： 六、适应症、禁忌症、疗效标准： 七、设备、设施及相应辅助支持情况： 八、相同适应症与其它技术比较的优势： 九、人员技术力量是否能保证：
医院伦理委员会审批意见：
200 年 月 日 医院评审意见
200 年 月 日 上级行政主管部门审批意见：
200 年 月 日
表二
成都市第三人民医院
开展新技术、新业务审批评价表
项目名称： 科室： 负责人：
伦理原则
准入情况
技术支持情况
设备情况 安全性 质量可控性
疗效分析
风险效益比
社会效益 综合评定 200 年 月 日
表三
成都市第三人民医院
开展新技术、新业务年度考核表
项目名称： 科室： 负责人：
伦理原则
安全性
开展情况
风险效益比
社会效益
年度考核结果 200 年 月 日
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