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所在行政区区环评编号审批编号建设项目环境影响报告表项目名称建设单位盖章建设单位排污申报登记号申报日期年月南京市环境保护局制建设项目环境影响报告表编制说明建设项目环境影响报告表由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制项目名称指项目立项批复时的名称应不超过个字两个英文字段作一个汉字建设地点指项目所在地详细地址公路铁路应填写起止地点行业类别按国际填写总投资指项目投资总额主要环境保护目标指项目区周围一定范围内集中居民住宅区学校医院保护文物风景名胜区水源地和生态敏感点等应尽可能给出保护目标性质规模和厂界距
所在行政区 区 环评编号:
审批编号□□□□□□□□□□
建设项目环境影响报告表
项目名称建设单位盖章
建设单位排污申报登记号□□□□□□□□□□□□
申报日期 20年月
南京市环境保护局制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
项目名称——指项目立项批复时的名称,应不超过30个字(两个英文字段作一个汉字)。
建设地点——指项目所在地详细地址,公路、铁路应填写起止地点。
行业类别——按国际填写。
总投资——指项目投资总额。
主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等,应尽可能给出保护目标、性质、规模和厂界距离等。
结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论,确定污染防治措施的有效性,说明本项目对环境造成的影响,给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
预审意见——由行业主管部门填写答复意见,无主管部门项目,可不填。
审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
注释
本报告表应附以下附件、附图:
附件1 立项批准文件
附件2 其他与环评有关的行政管理文件
附图1 项目地理位置图(应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等)如果本报告表不能说明项目产生污染及对环境造成的影响,应进行专项 评价。根据建设项目的特点和当地环境特征,应选下列1—2项进行专项评价。
大气环境影响专项评价
水环境影响专项评价(包括地表水和地下水)
生态环境影响专项评价
声影响专项评价
土壤影响专项评价
固体废物影响专项评价
辐射环境影响专项评价(包括电离辐射和电磁辐射)
以上专项评价未包括的可列专项,专项评价按照《环境影响评价技术导则中的要求进行。 建设项目基本情况
项目名称 建设单位 法人代表 应明 通讯地址 联系电话 传真 — 邮政编码 210000 建设地点 立项审批部门 批准文号 — 建设性质 新建■ 改扩建□ 技改□ 行业类别
及代码 门诊部(所)
[Q8330] 占地面积
(平方米) 绿化面积(平方米) — 总投资
(万元) 其中:环保
投资(万元) 环保投资占总投资比例 % 评价经费
(万元) — 预期投产
日期 201年月 原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)
详见表1、表2。 水及能源消耗量
名称
消耗量
名称
消耗量
水(吨/年)
液化气(立方米/年)
— 电(度/年)
蒸汽(吨/年)
— 燃煤(吨/年)
—
废水(工业废水、生活废水)排水量及排放去向
运营期废水主要为医疗美容人员和顾客的医疗废水,废水量约t/a。医疗废水经处理后达到《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)表2中预处理标准达《城镇污水处理厂污染物排放标准(GB18918-2002)》表1中一级标准后 放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况
无。 工程内容及规模(不够时可附另页)
项目背景及由来
,建设,。项目占地面积m2,建筑面积m2。
为科学、客观地评价项目对环境所造成的影响,按照《中华人民共和国环境影响评价法》及国务院第253号令《建设项目环境评价管理条例》规定,该项目必须进行环境影响评价,从环保角度论证建设项目的可行性。为此,委托南京赛特环境工程有限公司对项目进行环境影响评价工作。我单位受委托后,立即对建设项目所在地周围进行实地踏勘,并对该区域周围环境进行了调查分析,编写了本项目环境影响报告表。
2、建设项目名称:
建设单位:建设地点:总 投 资:万元
职工人数及工作班制:人,营业天
建设规模:项目建筑面积m2,室、卫生间等
(2)建设项目原辅材料
建设项目原辅材料见表1。
表1 建设项目原辅材料一览表
序号
原料
备注
1
外购
2
纱布
20kg
3
酒精
10kg
外购
4
棉签
40kg
5
棉花球
30kg
6
一次性注射器
10kg
7
常用中西医药
40kg
(3)建设项目主要设备
建设项目主要设备见表2。
表2 建设项目主要设备一览表
序号
名称
数量
单位
备注
1
台
外购
1
台
1
台
1
台
1
台
1
台
1
台
台
9
电动综合手术床
1
台
10
机械手术床
1
台
11
水浴箱
1
台
12
恒温培养箱
1
台
13
显微镜
1
台
14
皮肤青春解码系统
1
台
15
OPI无痛脱毛仪
1
台
3、公用
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