核苷类药物在乙肝抗病毒治疗中的地位.ppt

核苷类药物在乙肝抗病毒治疗中的地位 张定宗教授 台湾国立成功大学医学院教授 疾病进展和疗效的评价指标 疾病进展和疗效的评价指标 R.E.V.E.A.L研究: 高病毒载量和肝硬化发病率增高相关 R.E.V.E.A.L研究: 高病毒载量和肝癌发病率增高相关 HBV DNA和基线组织学活动指数间存在良好相关性 26个前瞻性临床研究的Meta分析 病毒载量下降幅度大与组织学改善相关 26个前瞻性临床研究的Meta分析 Ishak纤维化评分改善的患者比例（4年和5年队列研究） 早期（24周）强效病毒抑制可增加52周时的HBeAg血清学转换率 PEG IFN: 早期病毒学应答与停药后24周维持病毒抑制率相关 GLOBE研究：24周时病毒载量可预测52周时的耐药情况 早期更强抑制病毒可以降低基因型耐药风险 IFN治疗24月无并发症患者累计生存率 肝硬化慢性乙肝患者治疗的益处 ALT水平和肝组织学 ALT持续处于正常上限的男性患者肝脏疾病死亡危险增高 疾病进展和疗效的评价指标 HBeAg 转阴与基线ALT的关系 长期随访：干预素治疗与对照组血清转换发生率无统计学差异 接受ETV 或 LAM 治疗HBeAg+ 病人HBsAg 转阴率 709 核苷（酸）初治病人接受治疗近120周 28 名出现HBsAg转阴 (ETV: n = 18; LAM: n = 10) 抗病毒药物治疗抑制病毒可改善病人预后 更强的病毒抑制可以给病人带来更好的预后 ALT复常 组织学改善、可逆转存在的肝损伤 提升病人的存活 HBeAg 血清转换 持续病毒学应答 耐药风险更低 1/3 -1/2的ALT”正常” 的慢乙肝患者存在中度以上的肝组织学病变 HBeAg 血清转换的病人中少数得以HBsAg 转阴 抗病毒治疗HBeAg(+)核苷初治患者疗效比较：HBV DNA不可测 HBeAg血清转换率 抗病毒治疗HBeAg(–)核苷初治患者疗效比较：HBV DNA不可测 抗病毒治疗HBeAg(-)核苷初治患者疗效比较：ALT复常 Identified Mutations Associated with Drug Resistance HBV耐药的临床结果 病毒学和生化学失败1,2,3 肝脏疾病组织学进展3,4 HBeAg血清转换滤减少5,6 肝硬化的患者出现失代偿和死亡1,2 原位肝移植后肝炎的复发增加7 可能导致耐药HBV的传播8 HBV耐药的出现可影响将来治疗的选择9 拉米夫定耐药导致“难治”患者群的出现 拉米夫定耐药导致“难治”患者群的出现 核苷初治病人中各种核苷类药物的耐药率 核苷类药物耐药发生率与长期抗病毒疗效 慢性乙肝治疗指南 Roadmap预测的概念 初始治疗选择高耐药药物（LVD或LdT）24周HBV DNA监测不能避免耐药 结 语 长期乃至终身治疗还是「有限有效」治疗？ 愿景：「完全有效」治疗 现况：长期或终身 长期持续抑制病毒还是免疫控制、全面达标更重要？ 愿景：「全面达标」 现况：长期持续抑制病毒或免疫控制 表面抗原HBsAg的阴转是乙肝治疗的目标吗？ 愿景：「HBsAg的阴转」 现况：持续病毒学应答或组织学改善逆转肝损伤 临床耐药管理的时间点需要前移吗？ 预防或预测或早期救援治疗 This was a meta analysis that included multiple treatments. Showing baseline and median log10 decrease are equally important? The slides in general are data dense for an unfamiliar audience- a general comment when I went through these with the group. Inference: Qualitative scientific relationships between antiviral effect and other efficacy parameters likely to be similar for all direct-acting Antivirals (e.g., all polymerase inhibitors) In the first graph, viral load at week 24 is associated with rates of seroconversion at week 52. 41% of patients with HBV DNA QL (300 copies/mL) seroconvert by week 52 Only 4% of