160信息采集表-护照.doc

非移民中文DS-160申请表表格 为保证您的信息准确度请您使用正楷填写表格（表格内选项请插入(符号） 1、你必须回答申请表上所有的问题。如不适用于任何部分，请写上“不适用”或 “无” 2、此表格必须由申请美国签证的申请人亲自填写，未满14周岁的儿童可由监护人代填写 3、配偶的信息。如您的婚姻状况为离异，您必须提供前一任或前几任前配偶的信息。 4、如您是商务请提供邀请函复印件一份 请提供您面试的地点（例北京） 作为在线递交申请的一部分，您必须提供申请人的电子版照片（50*50mm，600﹤像素﹤1200）,JPG式。再提供一张纸质照片。 个人信息 中文姓名 （护照上所显示的中文姓名） 姓名拼音 （护照上所显示的姓名拼音） 您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名） □是 □否 曾用名 出生日期 出生地 （城市 州/省份 国家） 国籍 您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍 □否 □ 是 国籍： 性别 □男 □女 身份证号 社会安全号码 □无 □有 号码： 美国纳税人身份号码 □无 □有 号码： 婚姻状况 家庭现住址（包括国家、省、市、街道、单元号码、邮政编码） □单身（未婚） □已婚 □丧偶 □离异 □分居 您的邮寄地址与家庭地址相同？ □ 是 □否 如选择否请填写邮寄地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码） 常用电话可填写您的手机号码，备用电话可填写家庭电话或紧急联系人电话,号码前请填写区号 常用电话： 备用电话： 工作电话: E-mail: 护照信息 护照/旅行证件种类 □普通公务外交其他B1） □旅游/探亲/医疗(B2) □商务/个人旅游(B1B2) □留学、交流访问(F、M、J) □家属签证（F2、M2、J2、L2、H4） □ 工作签证 （H、L、O、P） □其它 计划抵美日期 计划在美停留时间 在美期间住址（街道地址、城市、州、邮政编码） 由谁支付您的赴美费用 □ 我自己 □ 其他人 □ 公司/组织 付费人的姓名 付费人与您的关系：□子女 □父母 □夫妻 □其他亲属 □朋友 □其他 付费组织名称 付费人的地址（包括国家 街道、城市、州、邮政编码） 付费人的电话 付费人的电子邮件地址 □不知道 随行人员信息 是否有人与您同行？ □ 是 □否 此行您是否参加一个团队或组织？ □是 □否 团队名称 随行人员姓名 随行人员与您的关系 □父母 □配偶 □儿女 □其他亲属关系 □朋友 □商业伙伴 □其他 以往赴美旅行信息 您是否曾在美国停留过？ □ 是 □否 您是否持有或者曾持有美国驾照？ □ 是 □否 美国驾照号： 美国驾照签发地（州）： 请填写最近五次的赴美日期（年月日） 停留时间？ （如不能确定正确时间，请估计一个最接近的时间） 您是否曾经获得过美国签证？ □ 是 □否 您此次是否申请同类签证？ □ 是 □否 上次获得美国签证的日期和签发地（最近一次 年月日） 签证号码（签证页右下方红色数字） 您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？□ 是 □否 并且这个国家是否是您的主要居住国家？ □ 是 □否 您是否留取过十指指纹？ □ 是 □否 您的美国签证是否曾经遗失或被盗？ □ 是 □否 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ □是 □否 您是否曾被拒签、在入境口岸被拒绝入境美国或被撤销您的入境申请？ □是 □否