高血压脑出血外科治疗进展-第三军医大学学报.doc

高血压脑出血外科治疗进展 作者：白小飞 单位：延安市人民医院神经外科 手机地址：陕西省延安市宝塔区七里铺大街 邮编：716000 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。HICH是一种高发病率、高致残率和高死率神经系统的常见病及多发病其发病率占脑卒中%～0%，其中基底节区脑出血占全部脑出血70%以壳核出血最为常见占全部脑出血60%脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的原因[1]HICH的手术适应证不断拓宽，故目前该病趋向于手术治疗，并且已显示出高血压脑出血外科规范化治疗要优于内科规范化治疗的趋势[2]。目前针对HICH出现了诸多的手术治疗方法，如“开颅颅内血肿清除术”、“微创小骨窗血肿清除术”、“ 立体定向和C T引导穿刺血肿抽吸术”、“ 神经内镜血肿清除术”、“ 神经导航辅助微创手术”等，但诸多国内外报道，HICH的手术治疗病死率却各不相同，这可能与手术时机的把握以及手术适应症及手术方式的选择密切相关，现就其治疗现状及进展做一综述。 历史回顾 Cushing 于1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血，由于效果极差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血多主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。CT检查显微技术应用，使手术更加精细准确，将损伤减少至最低程度HICH的手术治疗有了很大进展，出现了“开颅颅内血肿清除术”、“微创小骨窗血肿清除术”、“ 立体定向和C T引导穿刺血肿抽吸术”、“ 神经内镜血肿清除术”、“ 神经导航辅助微创手术”等手术方式，并逐渐认识到HICH需早期手术，即发病后24 至48 小时内手术甚至提出超早期手术，在脑出血后7 小时内进行手术治疗。由于尽早清除血肿，降低颅内压，功能恢复率。HICH手术时间分为超早期( 6 h以内)，早期(发病后24～48h )，延期手术( 72h以后)。基础研究表明，脑出血一般在30min形成血肿，6~7 h血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿[3]。脑组织坏死随时间增长而加重，一般认为这种改变在发病6 h后最明显。6～7 h后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿 (水肿／血肿=212.2% )，24h达重度水肿 ( 水肿／血肿 =305.0% )[4.5]。K a z u i 等( 1 9 9 6年) 通过分析了2 0 4例患者的CT影像，发现出血后3h内血肿继续增大者占3 6%，6 h后占1 7%，但24h后降至0。因此可以发现，HI C H的血肿变化多发生在3~6h以内。通过研究发现，血肿继续增大的原因多与出血后血压过高有关，而发病后经常出现的颅内压升高、频繁呕吐、呼吸道梗阻等均可导致血压升高[6]。因此提出在血肿造成的不可逆损害之前即超早期( 6~7 h以内)将其清除，不仅可以解除血肿的压迫，而且还可以将血肿对脑组织的继发性损害降低到最小程度，术后再出血发生率低，提高了治愈率和生存质量[7]，是最佳手术治疗时间窗。 手术适应症 手术适应症的把握是降低HICH病死率的关键，患者发病后的意识程度、出血部位、出血量、血肿周围水中程度以及中线移位幅度以及患者从发病到就医的时间等都是选择适应症时需考虑的主要问题。Agmazov MK等报道了从79名HICH患者手术治疗结果中分析得出，患者发病后手术治疗后病死率的高低取决于术前意识障碍程度、血肿的数量及部位以及中线位移的程度等因素[8]。一般情况下，对意识状况I级患者多不需要手术，Ⅲ级患者最适合手术，Ⅱ、I V级患者绝大多数适合手术，V级患者不适合手术[9]。目前多数研究认为出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术，而深昏迷、双瞳孔散大、呼吸不规则的病例手术亦无太大帮助。Maira和Anile认为GCS评分越高，则病死率越低。年龄≥70岁，病死率高、术后恢复慢、后遗症多。患者处于深昏迷、双侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸骤停等濒死状态时手术后效果不理想。提出外科治疗的适应证为：患者年龄相对较小、GCS≥6分、神经系统症状持续加重、出血较为表浅、出血导致中心结构移位和颅内压明显升高、小脑幕上血肿量30~80ml、幕下血肿量10ml、直径3cm或引起脑积水的患者[10]。 手术治疗方法 HICH的患者，在掌握了手术适应症、及时把握手术时机的前提下，最主要的目的就是解除出血对脑组织的压迫、缓解颅内压，同时尽可能的拯救“缺血半暗带”。但是，在由于患者意识障碍程度的不同、出血量的多少、出血部位、以及是否形成“脑疝”等因素往往决定了手术应该采取的方式，目前针对HICH主要有以